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马朋林 苏瑾文

　　休克分为低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克和分布性休克四类。失血性休克不仅在平时常见，更重要的是与战、创伤救治密切相关。既往研究表明，50％的战伤死亡是急性失血所致，而其中20％是可以通过有效复苏得以逆转^[2]。因此，在全球局部战争频繁发生的今天，失血性休克的复苏已成为危重病医学及其相关学科研究的焦点问题之一。

　　1 复 苏

　　1.1 早期复苏

　　1.1.1 恢复有效血容量 失血性休克救治的首要问题是尽早恢复有效血容量，维持基本组织灌流。有关研究资料报道，创伤、失血性休克15min后便可以出现中性粒细胞的升高。低灌流45min以上可发生严重组织细胞贫氧性损伤，而重度休克超过2h将发生广泛血管内皮结构和功能损害；出凝血功能障碍；激发全身炎症反应，甚至引起多器官功能障碍综合征^[3]。由此可见，复苏时机是复苏效果的决定性前提。扩容治疗的基础是对失血量的正确评估。临床上，尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。方法是30min～1h内快速给予1～2L晶体液，根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度。一方面，通过负荷试验对失血量进行初步判断，另一方面同时开始积极复苏治疗。值得强调的是，早期扩容治疗重要的是量而不是应用何种液体。尽可能早地实施有效扩容治疗是复苏的关键。而保持有效循环血容量，并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失，使循环血压能满足基本的组织灌流，是防止创伤、失血本身及其继发因素导致严重组织细胞损伤，改善预后的重要复苏手段。

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　　1.1.2 液体选择 复苏选择晶体液还是胶体液在过去半个多世纪以来一直是争论的焦点问题之一。每年关于该课题的研究报道不计其数。然而，到目前为止仍未达成共识。在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、是否及时可得以及治疗费用等问题选择复苏液体的种类。在国民经济比较发达的欧洲，多数临床医师更倾向于应用胶体液复苏。其观点是，采用乳酸林格氏液等晶体液复苏所需要液体量将是失血量的7～10倍，扩容效果差。大量的晶体液复苏后，血浆胶体成分如白蛋白等被稀释，胶体渗透压下降，血管内水向组织间渗透，导致组织水肿，可能加剧组织细胞进一步损伤，引起重要器官功能障碍，影响预后。此外，输入大量的晶体液，血小板、凝血因子被稀释，可能引起凝血功能障碍，甚至诱发出血部位的再次出血。由此认为，胶体液复苏优于晶体液^[4，5]。胶体液种类的选择上，血浆、人血白蛋白以及羟乙基淀粉各有其优缺点，而近期研究表明，赫斯（Hetastarch，HES）不仅具有良好的扩容作用（扩容效果是输入液体量的1.5倍），而且还有益于改善微循环功能。具有良好的临床应用前景^[6]。

　　另一方面，有学者认为，晶体液复苏优于胶体液。美国外科医师协会制定的创伤高级生命支持指南也积极倡导应用晶体液复苏。除晶体液普遍可得、价格低廉、安全可靠等优势外，文献荟萃分析表明，应用胶体液复苏可能增加病人死亡率^[7]。

　　到目前为止尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见。但值得提出的是，近期研究表明，高渗盐/高胶体液（HSD，5％～7％盐水+7％～10％右旋糖酐）复合液以其良好的扩容作用备受战伤一线救治的青睐。

　　1.1.3 早期复苏目标 如上所述，失血性休克的救治关键在于及时予以容量复苏。在90年代以前，鼓励给予足够的液体扩容使循环血压保持至少在正常值低限，但结果令人失望，预后并不能得到有效改善。在90年代后期，恰当的液体复苏课题

（Howmuchistoomuch）^[8]被提出。研究发现，大量的液体复苏使循环血压恢复至基本正常状态不仅无益，反而对机体有害。可引起中性粒细胞呼吸爆发（neutrophiloxidativeburst），氧化应激增加；黏附分子表达增高；出凝血功能障碍；加剧机体全身炎症反应综合征；诱导淋巴细胞凋亡等病理生理过程。更重要的是，大量的液体复苏极大程度削弱了机体本身的自我调节功能，宿主防御反应能力下降。Bickell等研究发现，过于积极复苏可增加创伤、失血性休克病人的死亡率。对598例创伤、失血性休克病人采用随机对照研究，在紧急救治过程中分别给予大容量立即复苏（238例，总容量2478ml），保持血压高于90mmHg；或小容量延迟复苏（289例，总容量375ml），维持血压在80～90mmHg，结果积极复苏组死亡率增加（38％vs30％），住院时间延长^[9]。因此，近年来，容许性低血压复苏概念被提出^[10]。动物实验和临床研究进一步证明，给予适量的液体复苏，使循环血压能够维持基本的组织灌流（收缩压：80～90mmHg）对机体具有保护作用。

　　1.2 继续循环功能支持 由于创伤、失血、手术等可诱发机体全身炎症反应综合征，引起血管通透性增加，液体第三间隙丢失；细胞因子作用、肠道屏障功能受损发生内毒素吸收入血甚至细菌异位使血管张力下降，心功能受损，因此，在初期复苏以及恰当的外科情况处理后，需要进一步循环功能支持治疗。随着近年来危重病医学的快速发展，高级生命支持以及监测技术不断完善。通过有效的监测获得可靠的临床证据后，在维持水、电解质平衡以及保证前负荷的基础上，可使用血管活性药物调整循环功能。多巴胺通过兴奋B1、多巴胺受体以及大剂量时兴奋A受体，增加心输出量和提高外周血管阻力，可作为一线循环支持药物。动物实验及多中心临床研究结果提示，肾上腺素可引起肠道缺血以及增加心肌氧耗，增加休克病死率，而去甲肾上腺素能有效改善重要脏器灌流，尤其是肾脏和胃肠道组织灌注，对于机体内存在血流异常分布的休克能改善预后。纯B1受体激动剂多巴酚丁胺具有加强心肌收缩力，改善心功能作用。在有心脏泵功能不全情况下提倡使用。血管加压素具有显著提高外周血管阻力的作用，并且作用时间持久，被认为在休克的救治中具有良好的临床前景。

　　2 监 测

　　2.1 临床指标 作为重要的防御机制，急性失血时机体出现一系列代偿性生理变化。心率加快和血压轻度升高是失血早期的重要临床表现。随着失血量的增多，外周血管收缩以保证重要器官血流供应，会出现四肢厥冷、尿少。而失血进一步增多，可引起血压下降，组织灌注不足，出现恶心、躁动、甚至严重意识障碍。在有效的监测手段不可得的条件下，密切观察上述临床指标的变化对指导复苏具有重要的临床意义。

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　　2.2 前负荷的监测 调整前负荷对于所有类型休克的复苏均是第一位应考虑的因素。中心静脉压（CVP）通过压力值间接反映右心容量的多少，是临床普遍采用的容量监测措施。然而，在存在瓣膜病变以及胸、腹腔压力增高的情况下，其意义受到限制。肺动脉楔入压（Pawp），通过间接反映左心前负荷，被认为更能准确反映全身容量状况，但其测定值同样受瓣膜病变、心肌顺应性以及心室率等因素影响。尽管上述两者均在临床上得到普遍应用，但都是通过压力间接反映容量状况，在复杂情况下其可靠性以及临床价值受到限制。在超声下直接测定左、右心室舒张末容积被认为是准确反映循环前负荷的最有效的监测方法，在其余监测方法存在疑问时可应用该措施判定。

　　2.3 心脏功能监测 Swan2Ganz导管通过热稀释原理测定心排量（CO）是最经典的心功能监测方法，同时还可以测定CVP，Pawp，PAP（肺动脉压），并通过上述血流动力学参数计算出血管阻力，对整体循环功能的判断具有重要的临床意义。近年来，由于侵入性监测手段带来的一些严重并发症（如感染、栓塞、出血等）及其产生的后果逐步被认识，无创监测技术越来越受到关注。运用经食道超声测定降主动脉内血液流速的变化，由此计算出每搏量及心排量（CO）是CO测定方法的新发展^[11]，但受条件限制，目前在中国还不能普遍应用。此外，胸腔生物阻抗法、动脉脉搏容积图分析、部分CO₂重复呼吸法（NICO）等无创心输出量测定方法已逐步用于临床，并且研究显示，其与有创测定方法有较好的相关性。然而，无创监测仪器普遍昂贵，并且影响因素较多，其临床推广有待进一步改进。214微循环监测 随着对休克研究的逐步加深，人们认识到，体循环压力的高低并不能完全表示组织灌流的好坏。在休克病理生理学过程中，不同时期、不同器官血流灌注程度不一，会出现区域性血流分布不均匀现象。因此，对全身以及重要器官微循环状态的监测，并以此为依据制定相应的复苏策略是提高复苏成功率的重要研究课题。激光多普勒流速测定仪（Dopplerflowmetry），直角偏振光谱成像技术（orthogonalpolarizationspectralimaging）等，经临床研究证实，均能直接监测不同组织内血流分布情况，具有良好的研究前景^[13]。

　　2.5 组织氧代谢监测 纠正组织贫氧状态是复苏的重要目标。全身氧代谢状况可以通过整体氧输送（DO₂，正常值：520～720ml/min－1#m－2）和氧耗（VO₂，正常值：100～180ml/min－1#m－2）测定来评价。在氧输送较低的情况下，随着DO₂增加，VO₂也相应增高，提示组织氧需求大于氧供给，机体内存在贫氧代谢。当DO2超过一定范围时，组织氧供给充分，VO₂不再随DO2增加而增加，称之为VO₂呈DO₂非依赖性。DO₂的这个范围即氧输送临界值（330ml/min－1#m－2），也等于组织氧需求。因此，在早期复苏后，通过改善动脉血氧合状态、增加心输出量等手段提高氧输送直至DO₂超过其临界值是高级生命支持的必要措施。然而，在某些病理状态下，如全身炎症反应综合征（SIRS）、严重全身感染（severesepsis）等，DO₂临界值可以异常升高，出现病理性氧供依赖性氧耗。通过进一步增加CO达到提高氧输送并不能改善组织氧合状态。此现象提示，整体的DO₂并不能代表实际组织水平上的氧合变化。近年来研究发现，组织局部氧代谢监测对指导复苏意义更大。胃黏膜pH值监测（pHi）通过测定胃黏膜CO₂分压的变化，间接反映组织氧利用状态。在体内，胃肠道是对缺氧最敏感的器官。现有研究表明，pHi与休克病人预后有较好的相关性。因此有人提出，pHi可作为检验复苏是否有效的重要指标^[14]。但是，pHi的计算方法是以假设动脉血HCO₃－和组织中HCO₃－相等为前提，当组织灌流减少时，该假设可能不准确。因此，pHi变化是否准确反映组织氧合的改变，以及其临床指导意义有待进一步研究和探索。Povoas等最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分压（PslCO₂）改变与组织氧合状态具有良好的相关性，随着休克的加重，PslCO₂升高，休克纠正，PslCO₂下降至正常。并且发现，PslCO₂与动脉血乳酸变化呈现高度一致性。因此提出，连续性监测PslCO₂对休克复苏具有指导意义^[15]。此外，近红外光谱仪（nearinfraredspectroscopy，NIRS）检测细胞内细胞色素AA3以及荧光法监测细胞内NADPH判断细胞内ATP水平的变化，是近来研究组织氧代谢的新手段，其可靠性和临床意义有待进一步研究^[16]。

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