张翔宇¹, 高成新², 施建新², 胡定中²,秦元², 杨骏², 曹克坚²，徐美英³，曹晖³

（1．上海市第十人民医院SICU，上海 200072；2. 上海市胸科医院胸外科，3.麻醉科，上海 200030）

摘要：

目的：探索一氧化氮吸入疗法在双肺移植围手术期的临床应用。方法：5例序贯式双肺移植病例围手术期予一氧化氮吸入治疗（iNO），其中男性4例，女性1例，年龄37~56岁；一氧化氮（NO）吸入与监测装置采用SiemensServo 300A (Siemins-Elema AB, Sweden)呼吸机, 或Aeronox(Pulmonox, Canada) NO吸入与监测仪。在麻醉开始后开始iNO，开始剂量20 ppm，待供体肺吻合完成并开始开放血液循环时将剂量增至40~60 ppm。结果：5例均顺利渡过围手术期。术后机械通气时间为36~79h，平均48.8±6.3h。iNO治疗时间为86~160h，平均102.6±12.2h。术后48h病人肺动脉压达到高峰，氧合（PaO₂/FiO₂）降低，并随着综合治疗逐步好转。iNO治疗过程中与治疗结束后病人与工作人员未发现可疑的不良反应。结论：本组病人在iNO中未发生意外事件，iNO治疗有效，在术后早期未发生明显低氧血症或肺动脉高压。

关键词  一氧化氮吸入治疗，序贯式双肺移植。

<!--[if !supportEmptyParas]--> <!--[endif]-->

Perioperative InhaledNitric Oxide Therapy for Bilateral Lung Transplantation， with Five Cases Report

ZHANG Xiangyu¹,GAO Chengxin², SHI Jianxin², et al. (1.SICU, ShanghaiTenth People’s Hospital, Shanghai, 200072; 2, Department of Thoracic Surgery,Shanghai Chest Hospital, 200030)

Abstract

Objective Clinical implementationof perioperative inhaled nitric oxide therapy (iNO) in bilateral lungtransplantation. Methods PerioperativeiNO was carried out in five sequential bilateral lung transplantationspatients, Four males and one females. Age ranging from 37 to 56 years. Nitricoxide delivery and monitoring were implemented with Siemens Servo 300A andPulmonox Aeronox devices. iNO started after anesthetic tacheal intubation.Starting dose of iNO was 20 ppm, and rose to 40~60 ppm after allograft lungcirculatory perfusion released. ResultsFive patients passed though perioperative period successfully without anycomplication. Post operative mechanical ventilation duration ranged from 36 to79 hrs (mean 48.8±6.3hrs). Duration of iNO was 86~160 hrs (mean 102.6±12.2 hrs). Pulmonary artery pressure reached peak in 48 hrspostoperatively. PaO₂/FiO₂ reached lowest pointpostoperatively. Pulmonary artery pressure and PaO₂/FiO₂improved by comprehensive management. No adverse event was found in patientsand caregivers during and after iNO therapy.

Conclusion: iNO therapy iseffective in our bilateral lung transplantation. No significant hypoxia orpulmonary hypertension noted in early postoperative period of our sequentialbilateral lung transplantation.

Key Words: Inhaled nitric oxidetherapy, Sequential bilateral lung transplantation

肺移植术为终末期肺疾病患者提供了可能的治疗手段，供体受限和术后早期与后期并发症使其受到很大限制，术后早期移植肺功能障碍发生率有20%，并导致术后死亡率达到10%~20%，移植肺的缺血再灌注损伤是其主要原因之一⁽¹⁾。一氧化氮吸入疗法（iNO）是近年来较多用于肺移植围手术期治疗的技术环节之一，其作用被认为可以降低肺缺血再灌注损伤、改善氧合、降低肺血管阻力等。本文回顾了自2004年7月至2005年月本院实施的5例序贯式双肺移植病例围手术期行一氧化氮吸入治疗的方法与结果。

1     资料与方法：

一般资料    双肺移植受体病人共5例，其中男性4例，女1例，年龄37~56（42.3 ±4.6）岁。原发病与术前病人情况如表1所示。手术方式均为序贯式双肺移植，术中应用体外膜氧合器（ECMO）作循环辅助与气体交换。

表1 肺移植受体病人术前情况

1．1     一氧化氮（NO）吸入与监测    NO吸入与监测装置采用Siemens Servo 300A (Siemins-Elema AB, Sweden)呼吸机, 或Aeronox(Pulmonox, Canada) NO吸入与监测仪。NO气体由复旦大学附属儿科医院小儿呼吸急救实验室（上海）提供：每个钢瓶为10大气压、8L、1000ppm（百万分之一）。使用前作仪器的气体清洗，待仪器稳定之后从小剂量逐步开始，吸入剂量缓慢升高，治疗过程中NO剂量缓慢增大与减小，避免骤增骤减或突然中断。在麻醉开始后开始iNO，开始剂量20 ppm，待供体肺吻合完成并开始开放血液循环时将NO吸入剂量升高至40~60ppm，维持24h，24h后逐步降低NO吸入剂量并在术后第3天后根据病情停止NO吸入治疗。病人机械通气中应用Servo 300A呼吸机，在病人脱呼吸机之后应用AeronoxNO吸入与监测仪。在iNO治疗过程中将手术室通风装置适当开大。在层流ICU中治疗浓度较高时，在呼吸机呼出气排出端附近安置一个负压吸引，以利于呼出气体排出室外。

1．1     病人监测    病人在层流ICU中监测ECG、体温、动脉压（ABP）、肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、连续心排量（CCO）、脉搏氧饱和度（SpO₂）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、气道压、潮气量、呼气末正压（PEEP）、呼吸机波形、液体出入量等。

1     结果

2．1     病人手术结束后转入层流ICU，继续循环与呼吸支持等综合监护治疗。术后机械通气时间为36~79h，平均48.8±6.3h。iNO治疗时间为86~160h，平均102.6±12.2h。5例病人均顺利渡过围手术期。

2．2     病人脱呼吸机之前机械通气治疗与呼吸力学监测   手术结束时将双腔支气管插管更换为单腔气管插管，病人进入ICU继续应用Servo300A作机械通气治疗与iNO治疗。通气模式由容量控制（CV）逐步改为间歇指令通气+压力支持（SIMV+PSV），PEEP维持在3~5cmH₂O。随着脱水利尿等综合治疗，气道峰值压力（PIP）逐步降低，动态顺应性（Cdyn）逐步改善（表2）

表2   肺移植术后机械通气呼吸力学与血气分析

*：已脱呼吸机者除外。

2．3     血流动力学监测与支持(表3)

表3. 肺移植术后血流动力学监测（mmHg）（Mean±SD）

MPAP: 平均肺动脉压，MABP：平均动脉压。

2．4     iNO治疗

手术中应用Servo 300A作iNO治疗，病人转入层流ICU继续应用Servo300A作iNO治疗，脱呼吸机后应用Pulmonox Aeronox 配合面罩与供氧继续iNO治疗。iNO治疗时间为86~160h，平均102.6±12.2h。术后早期NO浓度40~60ppm，48h后逐步减低。终止治疗时缓慢降低浓度，直至停止。治疗过程中与治疗结束后病人与工作人员未发现可疑的不良反应。平均NO气体用量为3.5钢瓶。仪器应用过程中未发生意外事件。

3   讨论

围手术期应用iNO的意义在于降低肺血管阻力、改善右心室功能、阻止缺血再灌注损伤。其机理还包括降低血小板积聚、抑制白细胞黏附等。移植肺术后早期由于冷缺血、热缺血损伤、以及再灌注损伤，很容易发生水肿，本组病例在围手术期应用iNO治疗，达到了减轻缺血再灌注损伤，减轻肺水肿，防止发生低氧血症的效果。术后机械通气时间为36~79h，平均48.8±6.3h。iNO治疗时间为86~160h，平均102.6±12.2h。5例病人均顺利渡过围手术期。Yamashita等^（2）的动物实验证明了iNO能够减轻缺血再灌注损伤：明显降低肺动脉压力，明显改善氧合，明显改善肺干湿比（肺水含量），明显减少再灌注后的细胞凋亡数量。Cardella等^（4）的研究发现肺移植的缺血再灌注导致肺组织NO合成酶的表达受到抑制，而iNO治疗使NO合成酶增加。Cornfield等^（3）的研究在肺移植后给予病人iNO治疗13~140h，未发现iNO治疗的并发症，术后4周内的经气管活检组织学急性排异检查显示iNO治疗组明显低于对照组（7%比32%），证明iNO治疗对减轻急性排异有意义，并认为iNO应用于肺移植术后病人是安全有效的。Date等^（4）总结了华盛顿大学医学院的243例肺移植病例，发现13.2%的病例在术后早期发生移植肺的功能障碍，临床表现为低氧与肺动脉高压，应用iNO治疗能够在1h内降低肺动脉压力（平均mPAP由30mmHg降至26mmHg），改善氧合（平均PaO₂/FiO₂由88升至153），iNO应用时间为15~217h（平均84h），治疗浓度为20~60ppm，其中有2例出现一过性高铁血红蛋白血症，iNO治疗中未发生并发症，动脉压与心指数没有变化，病死率明显低于对照组（7%比24%）。Fujino 等^（5）的动物实验研究发现在取肺时就开始给供体吸入60ppm的NO，可以降低肺动脉压，改善氧合，减轻供体肺的氧化损伤。Waldow 等^（6）的动物实验证明在原位常温条件下的缺血再灌注损伤中，iNO可以达到保护肺的效果。iNO器材虽尚未成为临床成熟的治疗器械，其安全性有赖于仪器的准确与可靠性，以及操作的正确无误，Servo 300A 与Pulmonox已经在临床研究性应用数年，在本组病人的应用中，充分学习借鉴了国外的方法与操作规范，未发生任何意外事件，在术后早期未发生明显低氧血症或肺动脉高压，为今后iNO疗法在国内应用于肺移植病人进行了探索。

参考文献

1    Cardella JA, Keshavjee SH, Bai XH, et al. Increased expression of nitricoxide synthase in human lung transplants after nitric oxide inhalation [J]. Transplantation.2004 27;77(6):886-890.

2    Yamashita H, Akamine S, Sumida Y, et al. Inhaled nitric oxide attenuatesapoptosis in ischemia-reperfusion injury of the rabbit lung [J].  Ann Thorac Surg. 2004;78(1):292-297.

3    Cornfield DN, Milla CE, Haddad IY, et al. Safety of inhaled nitric oxideafter lung transplantation [J]. J Heart Lung Transplant. 2003 ;22(8):903-7.

4    Date H, Triantafillou AN, Trulock EP, et al. Inhaled nitric oxidereduces human lung allograft dysfunction [J]. J Thorac Cardiovascular Surg,1996;111(5): 913~919.

5    Fujino S, Nagahiro I, Triantafillou AN, et al. Inhaled nitric oxide atthe time of harvest improves early lung allograft function [J]. Ann ThoracSurg. 1997;63(5):1383-1389.

6    Waldow T, Alexiou K, Witt W, et al. Protection of lung tissue againstischemia/reperfusion injury by preconditioning with inhaled nitric oxide in anin situ pig model of normothermic pulmonary ischemia [J]. Nitric Oxide.2004;10(4):195-201.