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韩文斌¹  郑斯聚²

　　心房纤颤（以下称房颤）是冠状动脉搭桥（CABG）术后最常见的并发症。房颤，尤其快速房颤，常引起血流动力学紊乱，甚至心源性休克，减少心肌供血，增加心肌耗氧量，诱发心肌梗死；有时因血栓形成和脱落还可导致脑卒中，延长患者在ICU的停留及住院时间，甚者影响病人预后^［1～3］。本文就其发生率、易患因素、发生机制和防治措施综述如下。

　　1.发生率和发病时间 虽然近些年麻醉技术和手术技巧已有显著改善，但CABG术后房颤发生率并未明显降低。国外报告发生率波动在11％～41％，多数在20％～40％之间^［1～7］。我国阜外医院报道^［8］，322例CABG病人中，75例术后发生房颤，发生率为23.3％。CABG术后房颤，从手术后当天至术后第11天均可发生，平均（2.7±1.9）～（2.8±1.7）天，发生在术后1～4天者占70％～85.6％，发病高峰为术后第2～3天^{［2，3，8，9］}。因此，CABG术后应持续心电监测数日，以便及时发现和治疗。

　　2.易患因素 根据研究，以下几个因素被列为易患因素：①高龄 这是影响术后房颤发生的最重要因素。多数认为，CABG病人术后发生房颤的平均年龄明显高于非房颤者；50～59岁病人的房颤发生率为11.9％～18％，60～69岁为31％～33.5％，70～79岁为41％～42.2％，80岁以上者超过50％。每增龄5岁，发生房颤的可能性增加1.24～1.48倍，≥60岁比＜60岁的病人可能性增加3.8倍^{［1～5，9］}。②男性 性别也是影响术后房颤发生率的一个因素。CABG术后男性发生房颤的机率为女性的1.41～1.70倍^［2～4］。③心率变异性和心脏传导功能降低 CABG术后病人，尤其在心肺转流下手术者，术后心率变异性明显降低，窦房和房内传导也受影响，这种改变将持续相当时间才能恢复^{［10～13］}。Hogue 等^［10］发现，术前和房颤前窦房传导延迟，窦房传导时间＞ 96 ms者，术后发生房颤的危险性增加7.3倍。依此指标预测术后发生房颤的灵敏度为62％，特异度为81％，阳性和阴性预测精度分别为56％和85％。Zaman等^［4］也证明，术后并发房颤的病人，术前持续信号平均p波间期（SAPD）延长，平均158ms，非房颤者则为145ms，两者差异有显著意义（P<0.0005）。SAPD每延长15ms，并发房颤的可能性增加2.11倍，SAPD＞155ms可能性增加4.95倍，依此指标预测术后发生房颤的灵敏度为63％，特异度为74％，阳性和阴性预示精确度分别为49％和84％。④其他 术前患有慢性阻塞性肺疾病、高血压和房颤史，术中转流、阻断时间延长，术后存在有效血容量不足、低氧血症、酸碱和电解质紊乱，尤其低镁血症以及右枝冠脉病变等，都可能是术后房颤的诱发因素，但目前尚未取得共识，有待继续探讨^{［3～5，8，9］}。最近经食道超声心动图的研究^［7］显示，CABG术后AF与是否存在心房扩张和心功能异常无密切关系。

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　　3.发生机制 CABG术后房颤可能与以下机制有关：①年龄增大，心肌组织发生变化，出现心房扩张、心肌萎缩、传导组织减少及纤维化，造成心脏正常传导减慢，容易形成异常折返。这些变化随增龄而加重^［5，9］。②手术牵拉、术中心肌缺血、再灌注损伤，导致窦房结功能降低，窦房、房内传导延迟，异位起搏点取而代之^{［10，11］}。③血液电解质和酸碱平衡紊乱，使心律失常阈值降低^［3，9］。④老年迷走神经张力增高，窦房结功能受抑制，代偿性窦律加速减弱，需要代偿时，房内异位节律点兴奋，易形成房颤^［9，10］。⑤其他如心肺转流和阻断时间过长，心肌保护欠缺，心脏停跳方法及灌注液配方的影响，都可能通过有关机制引发房颤，但尚未最后确定^［3，5］。

　　4.预防措施 房颤使突发心肌缺血和脑卒中的危险性增加3倍，应该积极预防^［3］。近年对此研究最多的属药物性预防。

　　4.1β－受体阻滞药 据报道^［9］，提前给予β－受体阻滞药可以有效地防止房颤发生，但术后必须继续用药，不得间断。有的研究认为，预防性使用β－ 受体阻滞药，可使术后房颤发生率从20％～34％降至9％～10％^［5］。Kowey等^［14］发现，术前开始使用醋丁洛尔（acebutolol） 200mg，每12小时一次，术后房颤发生率为17％，而对照组则为32％。Parrikha等^［15］证明，美妥洛尔（metoprolol）和索他洛尔（sotalol）也能使术后房颤发生率明显降低，预防效果显著。

　　4.2胺碘酮 近年的研究显示胺碘酮预防术后房颤也是有效的^{［16，17］}。Daoud等^［18］术前给病人口服胺碘酮，每天600mg，共7天，然后改为每天200mg，直到出院。术前服药总剂量4.8±0.96g，共计服药13±7天。结果64例中14例术后发生房颤，发生率25％，对照组60例中32例发生房颤，发生率为53％，差异有显著意义（P＝0.003）。认为围手术期短程使用胺碘酮，病人能很好耐受。Giri等^［19］在220例60岁以上心脏手术（91.4％为CABG）病人进行随机、双盲、对照研究。术前服胺碘酮200mg，每日3次，共5天，术日和术后1～4天，400 mg/次，每日2次；或术前1天，400mg，4次，术日600mg，2次，术后1～4天，400 mg/次，每日2次。结果胺碘酮组（n＝120）术后房颤发生率22.5％，对照组（n＝100）为38.0％（p＝0.01），脑血管事件和术后室性心动过速发生率两组分别均为1.7％和7.0％（p＝0.04）。说明胺碘酮不仅能预防房颤，而且可减少其他并发症。

　　4.3洋地黄类 该类药物主要通过增强副交感神经张力，减缓房室传导，抑制房颤发生。围手术期病人交感神经高度兴奋，单用该类药物预防效果不佳，目前提倡与β－受体阻滞药联用^［5］。

　　4.4镁剂 体外循环可使血清镁降低，低镁血症或许与术后房颤有关^［20］。镁可降低心率，延长房室传导时间和结区不应期，还可维持膜稳定，因此理论上对预防术后房颤有效，但临床上尚难断定^{［5，9，21］}。不过北京阜外医院的经验是，早期联用镁剂和β－受体阻滞药，既经济又有效^［8］。

　　4.5其他 可针对诱发或导致术后房颤的其他相关因素，采取相应措施。如术中加强心肌保护，减轻心房牵拉，维持水电解质和酸碱平衡，保持有效循环血量，避免缺氧，等等。

　　5.治疗原则 对于CABG术后房颤的治疗，与其他情况下的房颤类似。除针对明确病因进行治疗，并避免加重心肌缺血和增加氧耗外，主要治疗原则为，控制心室率、抗凝和转复窦性心律。

　　5.1控制心室率 快速房颤心室率超过100次/min，不仅增加心肌作功和耗氧量，而且影响心肌供血，还干扰血流动力学稳定，对CABG病人恢复极为不利，应该将心室率控制在80次/min以下。血流动力学稳定者，首选β－受体阻滞药，如艾司洛尔（esmolol），静脉给药数分钟起作用。钙通道阻滞药也非常有效，心功能较差者可选地尔硫卓，因为它的负性肌力作用较维拉帕米和β－受体阻滞药更轻。单用洋地黄制剂效果往往不理想，一般不主张用^［5，9］。

　　5.2抗凝 抗凝治疗可以预防附壁血栓形成和脑卒中，也利于保持搭桥血管畅通。因此对房颤持续24～48小时者，只要手术部位无明显活动出血，就应及时进行抗凝治疗。可选用普通肝素或低分子肝素，前者便于通过激活凝血时间（ACT）检验，监测其用量是否合适，并可用鱼精蛋白有效对抗。而目前对低分子肝素用量的监测和拮抗尚不十分方便。为了免除抗凝加重术后出血的顾虑，房颤早期也可仅用低分子右旋糖酐或阿司匹林等抗血小板聚集的药物^［5，9］。

　　5.3转复心律 术后早期，房颤合并血流动力学紊乱，用药物控制心室率困难者，可考虑直流电电击或超速抑制转复心律。超速起搏抑制可减少病窦综合征病人的房颤频率，但对CA BG术后房颤的效果尚无定论。CABG术后房颤，经解除病因和适当药物治疗，有可能自动转为窦性心率，不能转复者，待病情稳定后再考虑转复治疗，可用药物转复，也可电转复，具体开始时间尚无一致意见，如若病情允许，应该尽早实施。药物转复可考虑胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔等^［5，9］。

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