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韩文斌

北京军区总医院ICU  100700

　　术后镇痛不但为病人解除了痛苦，也提高了大部分病人的生活质量。鉴于临床上仍有部分病人效果欠佳，发生不良反应，甚至发生了严重并发症。为减少术后镇痛的负面效应，进一步改善镇痛效果，确保病人安全，需要加强病人术后镇痛的管理。

　　一、影响术后镇痛效果的因素

　　1.病人因素

　　⑴病人年龄：目前未对术后镇痛的适应证从年龄角度加以限制。临床上4～90岁都有使用病人自控镇痛（Patient－Controlled Analgesia  PCA）的报道^[1]。很显然，小儿和老年人对镇痛药的需求量、耐受性等不同于青壮年，因此用药剂量应适当减少；老年人应减小单次剂量（bolus），也有人提出可以不设背景量^[2～4]。小儿和认知功能异常的老年人（术前痴呆，术后认知功能障碍）不适合用PCA泵。研究表明^[3，4]，使用PCA的老年病人，2.3％发生明显嗜睡，虽低于肌注镇痛的18％，但有17.5％可能盲目按压自控键，而28％的肌注镇痛者，可避免相同原因引起的不适当追加药物，认为对使用PCA泵的老年病人，要严密监护，以策安全。还有人认为，70岁以上老年人，容易镇静过度，呼吸抑制发生率明显升高^[1～4]。

　　⑵心理学特征：疼痛是主观感觉，其经验受多种因素干扰，包括心理因素（1）。心理不稳定，易紧张、忧郁、焦虑、神经过敏的病人，对镇痛要求偏高，也易导致镇痛失败，如不恰当地增加用药，可使并发症增多^[5，6]。

　　⑶伴发疾病：必须重视伴发疾病对术后镇痛的影响。肾功能损害可降低阿片类、镇静和局麻药的排泄，增加呼吸抑制风险^[1]。低血容量增加呼吸抑制发生率；病理性肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停病人，使用术后镇痛可引起致死性呼吸抑制；不设背景剂量的PCA可提高安全性，已成功应用于该类病人，但使用中一定要加强监测，减少单次剂量^[7～10]。如果不用静脉PCA，改用其他镇痛法，如硬膜外局麻药镇痛，可能更好。

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　　⑷用药史：经常使用阿片类药或阿片类药成瘾的病人，有一定的耐药性，可出现镇痛差的现象。对比研究证明^[1，7]，该类病人术后镇痛所需的阿片类药总剂量是常人的3倍，但镇痛效果未必满意，而镇静作用相当明显。这种过度镇静往往与呼吸抑制相关。因此，对这类病人增加阿片类药物用量时，一定要关注镇静水平和呼吸状况，并准确计算背景量和追加量。对他们的镇痛评估也不同于常人，因为他们经常谎报疼痛评分，抱怨状态不佳。可以改用功能评估，如咳嗽、步行能力，以确定镇痛水平，从而排除病人自身报告的误差。

　　⑸PCA泵的使用知识：术前应向病人详细介绍PCA泵的性能、使用方法、按压自控键指征和有关规定，提高使用PCA的正确率^[1，11]。

　　2.仪器因素

　　⑴一次性PCA泵：该机械装置靠输注管路的口径限制药液的输出，不同的产品有不同的输出速度，使用前应详细了解其性能，以便计算药物浓度和剂量，确保效果，减少并发症。自控按键利用挤压增加药液输出量，储液囊经过一定时间才能充满，这个时间就是按压有效的间隔时间。产品质量直接影响临床效果和安全。由于虹吸作用，PCA泵的位置对输出量也有一定影响，时间长久可导致不良后果，正常应将PCA泵放于心脏水平。现在已有加用防虹吸、抗返流瓣膜的装置，可能更加安全，但仍有失败的报道。不明显的PCA泵损坏，也可改变其性能，造成意外^[1，12]。

　　⑵电子泵：结构复杂，影响因素更多，包括硬件和软件的质量。任何环节出问题都将影响病人镇痛效果和安全。多数认为^[1]，电子泵的不可靠和不安全因素更难判断。需要特别注意，主电源中断再连接后，原程序和参数可能改变，应重新设置，否则将出现错误。据介绍^{[1，12～14]}，近来国外的某些新产品已解决了该问题。强电磁场也可影响电子泵性能，如磁共振成象（Magnetic Resonance Imaging MRI）和高电压机房内，都不可忽视。

　　3.医护人员因素  因工作人员操作失误，已经发生多起问题。如一次性追加剂量、按键间隔时间限定、背景输注量、药物浓度、非指令输注错误等，均可导致镇痛效果不理想，或引发过度镇静、呼吸抑制；混合用药时，仅计算一种药物用量，忽视其他药量或相互作用，也可影响临床结果；经验丰富，观察细致，认真科学处理的医护人员，可以获取更好的临床疗效；根据情况灵活调整药物剂量、给药方法和途径，例如及时改为口服镇痛，可以提高安全性^[1，15]。

　　4.镇痛方法  从操作的方便简单程度考虑，常用方法的排序依次为：口服、皮下或肌肉注射、静注或PCA、椎管内（蛛网膜下腔、硬膜外腔）镇痛；如果全面衡量，硬膜外镇痛可能最受欢迎，其次是静脉病人自控镇痛（Patient－Controlled Intravenous Analgesia PCIA）^[1，2]。

　　5.其他因素

　　⑴处方：包括仪器的全部程序，如按压一次追加剂量、按压追加剂量时间间隔限定、背景输注量、选用药物、配制浓度等。每一项均可对安全性、有效性、术后并发症和临床结局产生影响^[1]。

　　⑵操作技术：主要包括蛛网膜下腔及硬膜外腔穿刺失败、穿刺部位选择不当和药物配制错误等^[2]。

　　二、术后镇痛的管理要点  目前术后镇痛远未达到最初的预期效果，除与镇痛本身的作用有关外，可能还与药物选用和方法掌握有关。

　　1.选择适宜的镇痛方法  根据最佳适应证挑选镇痛方法，才能充分发挥各种方法的优势。常规上胸、头颈或多部位镇痛，首选PCIA法或传统镇痛法（如口服、肌注、静注等）；下胸和腹部镇痛首选胸段硬膜外法；下腹以下首选腰段硬膜外法。青壮年的方法选择可以适当放宽；老年和小儿在选择方法时要更加严谨^{[1，15，16]}。就控制活动性疼痛的效果而言，可能硬膜外局麻药加阿片类药更有效，而且并发症少；既有负荷剂量，又有追加剂量的硬膜外病人自控镇痛（Patient－Controlled Epidural Analgesia PCEA）法，对多数病人效果都很理想^[2]。

　　2.根据不同方法和药物掌握好适应证  要充分了解病人的具体情况，认识各种镇痛方法和药物的特点，权衡利弊，谨慎决断。对睡眠呼吸暂停、低血容量、慢性呼吸系统疾病、肾功能不全病人，要慎重考虑，否则将明显增加并发症，导致不良后果，甚至死亡^{[1，2，9，16]}。

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　　3.注重药物剂量的个体化  PCA设计本身体现了病人参与的意识，就是要解决不同个体对药物需求量的差异问题。但实践证明，即使是应用PCA泵，也只能满足部分病人要求，仍需要医务人员认真干预。应该根据病人性别、年龄、体重、镇痛方法、不同药物、药物相互作用、药代动力学、器官功能等，确定用药种类、负荷剂量、维持剂量、追加剂量、用药浓度、用药容量、追加用药间隔时间等。使用负荷剂量可以改善镇痛效果。老年人应减小剂量。由于哌替啶的代谢产物——去甲哌替啶仍有生物活性，大剂量使用可产生毒性反应，目前不主张用于持续术后镇痛。镇痛和镇静药有协同作用，尤其阿片类药与苯二氮卓类合用，可增加呼吸抑制发生率^[1，2，16]。

　　4.注意加强监测  即使严格按照教科书和手册的规定或文献经验，认真计划术后镇痛的每一个环节，仍难达到每例病人的处理都十分恰当，必须在实施过程中随时观察病人反应和生命体征变化，根据具体情况及时调整处理，通过加减剂量或调节时间，纠正某些偏差，确保安全有效。有研究认为^[1，2]，对术后镇痛的病人，要频繁评估镇痛效果，一般应该1～2次/h，尤其实施镇痛的最初6h。需要特别注意镇痛和镇静的评估。新近的研究认为，理想的镇痛，并非指安静状态下的无痛，应该指活动性疼痛消除，这样才能真正获得良好效果；镇痛过程中，镇静水平的深浅，与呼吸抑制密切相关，镇静的加深是发生呼吸抑制的前奏，应引起注意。镇痛治疗时，还要注意辨别病人认知的真伪，对于他们的主诉要进行分析，结合实际处理、实践经验、相关知识，弄清真相；有的病人由于缺血缺氧，或因药物性意识恍惚，把不适也描述为疼痛，如果不加以区分，盲目追加药量，即可招致恶果。对上述种种情况必须提高警惕，严加防范^[1，2，17]。

　　5.加强宣传培训  应该对所有与术后镇痛相关的人员，包括医护人员、病人及其亲属等，进行镇痛操作、观察和处理的培训，使他们各自了解或掌握自己应该明白的知识和方法，以便把好关口，尽力做到安全有效。经验证明，加强培训不仅可以解除病人顾虑，纠正不规范操作，还可改善效果，提高满意率^{[1，18，19]}。

　　小结：总之，在进行术后镇痛的过程中，要全面了解镇痛所带来的有利作用和弊端，充分认识影响镇痛效果和病人预后的相关因素，加强术后镇痛的科学管理，尽量减少因镇痛而产生的并发症，进一步改善术后镇痛的效果，使术后镇痛尽可能达到最初设想的治疗目标。（本文承蒙沈阳军区总医院郑斯聚主任医师审阅，谨致谢意。）

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