Therapeutic Fiberoptic Bronchoscopy for Respiratory Tract Management inside ICU

张翔宇*，樊海蓉，蒋欣，杨自建，李赛琪，李俊

Abstract<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Objective: Evaluate fiberoptic bronchoscopy (FOB) utility in surgical ICU.

Method: 1986 cases underwent FOB management inside ICU were retrospectively analyzed. FOB was introduced through nose in patients breathed spontaneously. In patient on mechanical ventilation, FOB was introduced through soft valve adaptor, and ventilation condition (PEEP and FiO2) was slightly increased when performing FOB, so that mechanical ventilation support and patients oxygenation were maintained during FOB procedure. Introtracheal oxygen insufflation was used in patients needed FOB and with hypoxia. Hypoxia was improved quickly by introtracheal oxygen insufflation.

Result: Broncheal secretion retainment and lobe or segment atelectasis which frustrated to blind tracheal suction were detected and released by FOB in many patients. Lesions need surgical intervention were detected in eight cases. Broncheal stent was implanted in three cases. A nasal tracheal intubation was conducted through FOB in a patient underwent segmental tracheal resection of <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />6cm in length in the early postoperative stage. One case of apnea due to rupture of membrane wall of the trachea was released by FOB guided left bronchial intubation with a side hole to the right bronchus and finally resolved by surgical operation. Broncho-alveolar lavage turned out effective in 392 cases. No complication encountered in all cases.

Conclusion: FOB utility in surgical ICU predominated quick response, accurate, and effective. Effect of FOB in respiratory tract management is much better than blind tracheal suction. Correct operation could ensure safety in ICU critical ill patients.

Key words: Fiberoptic bronchoscopy， intensive care unit, broncho-alveolar lavage, post cardiac and thoracic surgery.

纤维支气管镜（Fiberoptic bronchoscopy，FOB）在ICU内用于肺不张、困难气管插管、支气管肺泡灌洗(BAL) 等急重呼吸道治疗不断增多，其有效性得到了国内外多数作者的认可^{（1、3，4，8）}。其方法因不同操作者而有所不同。因此需对下列问题进行进一步的探索与评价^（1）：FOB对呼吸道急重症诊治是否优于其他方法？FOB对重症患者诊治是否安全？本文报道在ICU内2003年7月至2006年1月所作FOB呼吸道处理，并讨论其方法、有效性与安全性。

1． 材料与方法

1．1          本ICU外科ICU，收治患者主要为外科重症病人。2003年7月至2006年1月在本ICU施行FOB呼吸道处理1986例，其中男1073例，女913例，年龄29~79岁(67.5±5.3)，均为ICU外科重症病人。患者病情诊断见表1。

表1. 病情诊断分布

图1．应用带活瓣的通气道三通管，经活瓣插入纤维支气管镜，操作过程中保持病人机械通气。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1． 结果

2．1          1986例FOB插入成功率100%；吸除分泌物并解除肺不张全部成功，其中有较多经反复用吸痰管盲法吸痰仍不能改善的肺不张，以左侧肺不张为多见，经FOB吸痰后得到缓解；FOB下发现需要外科手术的病情8例，放置支架解除狭窄3例。作诊断或治疗性支气管肺泡灌洗392例，FOB吸痰作细菌培养521次，未发生并发症。共有69例死亡（3.47%）：脑外伤51例，多发伤14例，肺叶切除术后支气管胸膜瘘2例，食管癌切除术后呕吐误吸导致ARDS 2例。其余患者顺利出ICU，并最终出院。

2．2          1986 例FOB诊治未发生需要处理的呼吸道出血或其它机械损伤，未发生严重心律失常，操作过程中病人有心率增快，操作完成后很快恢复。未发生呕吐误吸。

2．3          一例气管切除<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />6Cm术后患者在术后以FOB引导气管插管迅速成功，气管吻合口未发生损伤，患者康复出院。一例气管灼伤后狭窄并破裂患者，多次经FOB诊断与处理，排除了危险的窒息，并争取时间植入“T”型管，患者顺利出院。气管手术后病人行FOB诊断与处理需要特别小心，本组6例中未发生吻合口损伤等任何并发症，病人均恢复出院。

2．4          食管癌切除术后发生消化液误吸患者在FOB观察下发现明显气管粘膜充血水肿，有消化液残留，在吸净分泌物之后用生理盐水100ml加地塞米松5mg与丁胺卡那霉素0.2小量多次冲洗并吸净，病情得到改善，并以机械通气等综合治疗。最终2例患者死于严重低氧血症，其余患者康复出院。

2．5          呼吸道存在大量分泌物合并低氧、呼吸急促的患者35例，经FOB吸痰并氧气吹入，不仅清除了呼吸道大量分泌物，也缓解了患者的低氧血症与呼吸急促；其中一例食管癌切除术后患者，在FOB吸痰前脉搏氧饱和度（SpO₂）为88%，经迅速吸痰并吹氧，SpO₂ 升至95%，患者呼吸急促迅速缓解，吸净痰液后患者病情恢复，避免了气管插管与机械通气。

2．6          气管插管或气管切开机械通气的患者应用带活瓣的通气道三通管，经活瓣插入纤维支气管镜进行操作，操作时适当提高PEEP与FiO₂，操作过程中患者SpO₂没有较大幅度下降，即使操作时间较长，没有较明显的低氧过程。

2． 讨论

3．1          FOB呼吸道诊断治疗在ICU中得到越来越广泛的应用，其有效性得到了多数作者的共同肯定^{（1、3，4，8，9）}。本ICU中FOB的应用明显改善了呼吸道处理的有效性与及时性。吸痰管盲法吸痰在自然气道患者无法保证能够进入气管，反复试探可能诱发病人呕吐与误吸。在气管插管或气管切开的病人，吸痰管盲法吸痰可以解决大多数病人的呼吸道分泌物问题，但不能观察到呼吸内病变特征，尤其是胸外科手术后病人，无法选择性地探查目标区域。部分病人可能发生吸痰管盲法吸痰所不能解除的肺不张，本组病例中有很多病人虽经吸痰管盲法吸痰，仍存在部分肺段大量分泌物存在，甚至肺不张。FOB不仅有效地解除自然呼吸道患者的气道分泌物，对于人工气道经吸痰管盲法吸痰所不能缓解的气道问题也能达到良好的治疗效果。国内外多数作者也认同了其独特优越性^{1、3，4，8，9）}。

3．2          部分患者呼吸道可能存在需要外科手术处理或放置支架的特殊病变，FOB的应用可以及时发现并为外科处理提供参考依据，本组FOB下发现需要外科处理的病变8例，放置支架3例，均得到了良好的治疗结果。

3．3          FOB除了可以在直接观察下清除呼吸道分泌物以外，由于能够直接观察到呼吸道的情况，对于有较明显消化液误吸、有明显脓性粘稠痰液者可以进行支气管肺泡灌洗（BAL）作进一步的治疗或取得标本作微生物检查，为临床进一步治疗提供依据。BAL标本所得到的微生物结果可以为临床提供更为可靠的信息^（2、8）。本组诊断或治疗性支气管肺泡灌洗392例，FOB吸痰作细菌培养521次，未发生并发症。

3．1          FOB在ICU中的应用，有ICU医生进行操作保证了其及时性，但是其安全性是必须考虑的问题。FOB操作过程中可能出现麻醉药物过敏、出血、低氧、喉头水肿、支气管痉挛、误吸、感染、血压波动、心率失常等并发症^（4），ICU病人的病情一般要比择期病人重，不稳定因素多，操作人员如果技术不熟练，可能造成心律失常、气道损伤、呕吐误吸甚至心跳骤停等并发症，操作人员如果对手术的特点不熟悉，可能造成手术部位的损伤。因此要求操作者不仅要在操作上熟练，并且对各种胸外科手术的特点熟悉，熟练掌握各种救治技术。低氧是FOB操作过程中很常见的并发症，重症或老年病人对低氧的耐受性较差，本组采用气管内氧气吹入法，能较迅速纠正低氧，与国内外报道相似^{（6，10，11）}。在气管插管或气管切开的病人经通气道三通管活瓣插入纤维支气管镜的方法可以保证较长时间的操作过程中病人不出现低氧，从而保证了病人的安全。本组非人工气道病人均采用经鼻插入法，无呕吐、误吸发生。呼吸内科的FOB操作的培训与资格认定已积累了比较成熟的经验，而ICU医师的FOB操作培训与资格认定尚需进一步完善^（9）。如果ICU操作医师能够得到良好的培训与资格认定，结合其本身对病情的熟悉以及在呼吸支持、循环支持方面的专业特长、ICU内较为齐全的病人监护设施与救治器材，则可以为病人的安全提供较好的保证。ICU内病人、尤其是胸外科手术后的病人呼吸道经常会出现较为紧急的各种病情变化。如果能够为病人提供及时的FOB诊断治疗，可以有效地减少并发症的发生率，提高手术成功率。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献：

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2． 李强，主编，呼吸内镜学，上海科学技术出版社，2003年12月第一版，91~95，312~314

3． 徐可钧 柳金德 等。纤维支气管镜在呼吸系统急危重症治疗中的应用（附62例分析）。福建医药杂志.2003;25(1):77-78。

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