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楼晓芳 一、呼吸衰竭定义：是由于呼吸中枢和（或）呼吸系统原发或继发性病变引起通气和（或）换气功能障碍，致使呼吸系统吸入氧和排出二氧化碳功能不能满足组织及细胞代谢需要，导致缺氧和（或）CO2潴留。 血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型呼吸衰竭或换气障碍型呼吸衰竭）：PaO2<60mmHg, PaCO2可正常。 Ⅱ型呼吸衰竭（通气功能衰竭）：PaO2<60mmHg, PaCO2>50 mmHg。 二、小儿呼吸衰竭的病因 呼吸道梗阻：喉炎、喉痉挛、喉软骨发育不良、哮喘、毛细支气管炎、肺炎或异物等不同原因引起。 肺实质病变：肺部感染、肺水肿、间质性肺疾患、早产儿肺透明膜病（NRDS）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 呼吸泵异常：呼吸中枢、脊髓、到呼吸肌和胸廓各部位的病变：如脑水肿、神经系统病变、胸部手术等。 三、呼吸衰竭的病理生理 四、下列指标进行呼吸功能的评估： l呼吸率 l呼吸力学变化 l胸廓的扩张和呼吸音 l皮肤的颜色和温度 呼吸衰竭的评估 有呼吸衰竭危险性的婴儿和儿童，最初可能表现下列症状： ①呼吸次数增加，呼吸费力和呼吸音降低。 ②清醒程度的降低或对家长和疼痛的反应减少。 ③骨骼肌张力降低。 ④青紫。 五、小儿气道护理 l叩背 轻击背部，使肺内分泌物松脱。拍背时手固定成背隆掌空的杯状，以这种手形在需要引流的肺叶部位叩打，或用特殊的拍背器。叩击不可在裸露的皮肤上进行。肺部拍叩不可在肋骨以下，因可致软组织损伤。 l震动胸壁 当病人呼气时，用手震动胸壁数次／分，目的使该处下方呼吸道内分泌物松动。 l加压胸壁 当病人在呼气期或咳嗽时，护士用双手加压胸壁，以加强咳嗽效果，使痰液排出体外。 （一）一般原则： 1. 确定婴儿是否需要吸引a.口鼻中有奶或呕吐物b.有痰鸣音或呼吸音粗糙c.呼吸暂停 2.体位：侧卧位或头转向侧位 3.先吸口腔吸引时间：整个过程不超过10-15秒 4.避免并发症：a.吸引管的顶端不要放在口腔舌头粘膜上。b.不要强行挤入鼻孔c.避免刺激咽后壁 5.观察受困扰体征：心率变化、血压不稳定、口唇紫绀等 6.记录量、色、性质 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> （二）机械吸引器使用中的注意事项： 1.吸痰管必须有指孔，随时可中断吸引 2.吸痰管头端有孔外还有1～2个侧孔 3.吸痰管尺寸5或6号、8号、10号，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气数次。 4.压力要求：能有效进行吸引又不损伤粘膜。新生儿60～100mmHg。婴幼儿：100-150；儿童：不超过200 mmHg。 5.单位换算：1Mpa=1000kpa, 1kpa=7.5mmHg, 1kpa=10.3cmH2O=10mbar, 1Mpa=10bar 6.吸痰管一次性使用，吸痰瓶与连接管每24h更换消毒。 7. 边吸边转动管子，不要在喂食后抽吸。无菌操作。 六、气管内插管 （一）适应证： 1.窒息或心跳呼吸骤停。 2.上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者。 3.任何原因引起的呼吸衰竭，其呼吸不能满足基础生理需求者。 4.气囊-面罩通气无效或需要长时间的正压通气。 5.需要经气管插管给药。 6.气道分泌物过多、粘稠，需作气道冲洗。 （二）气管导管大小的选择 l2岁以上患儿导管管腔内径(ID)=4+年龄/4(mm) l经口导管插入长度=12+年龄/2(cm) l经鼻导管插入长度=14+年龄/2(cm) （三）气管插管方法 l经口腔气管插管法 适用于紧急抢救或留置时间不长者。 缺点：1.导管不易固定；2.做口腔护理困难；3.因通过咽后三角区，咽部刺激重，不易忍受；4.导管易在咽部扭折，致通气不畅。 l经鼻气管插管法 经鼻气管插管可长时间留置。 缺点：1.易损伤鼻腔粘膜致出血；2.易把鼻腔细菌带入气管；3.操作技术较复杂，操作时间稍长。 （四）气管插管的要点： 1.婴儿仰卧，头部居中，颈部稍后仰。 2.早产儿“00-0”号镜片，足月儿“0-1”号镜片。婴幼儿“1”号镜片。通常用直叶片。 3.插管成功的关键是看清声门。 4.插管要迅速，在20秒内完成，防止缺氧损伤。 5.将导管上的声门标记送到声门水平。 6.通过听诊与X光确定导管位置，在胸2-3水平。 7.固定后，口唇外保留部分不超过4厘米。 （五）气管插管并发症 l机械性损伤：牙齿脱落、咽后壁粘膜及气管粘膜损伤出血、声带水肿。 l心率减慢、心跳骤停 l气管粘膜溃疡、坏死 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 七、气管切开术 （一）适应证 l1.各种原因引起的喉梗阻 l2.各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞 l3.呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸 l4.紧急情况下经气管切开通气或取异物，因解剖异常造成插管困难者。 （二）气管切开的护理 l1.体位 l2.气道通畅：套管系带的松紧度，内套管 l3.气道湿化 l4.切口护理，防止感染 l5.并发症的观察与防止：皮下气肿、纵隔气肿或气胸、出血、伤口或下呼吸道感染 八、氧气疗法 （一）指征：紫绀、呼吸困难、心率快与烦躁不安 、血气分析结果 （二）氧疗的常用方法： 1. 头罩吸氧 2. 简单面罩 3. 部分重吸收型面罩 4. 非重吸收型面罩 5. 可调面罩 6. 温湿化面罩 7. 改良鼻导管给氧 8. 人工呼吸机 （三）安全用氧所要遵循的原则： 1.用氧必须用百分率或浓度来表示，而不是流量 2.氧气必须加温 3.氧气必须湿化 4.监测浓度、温度、湿度 5.必须监测动脉血气，SaO2或TcPO2维持PaO2、SaO2在正常范围。 6.避免氧浓度的上下波动十分重要 （四）通气方式 l1.控制呼吸（controlled ventilation, CV)。间歇正压通气(IPPV) l2.辅助通气（assisted ventilation, AV)。 l3.辅助/控制通气（assisted/controlled, A/C) l4.呼气末正压(PEEP) l5.间歇指令通气（IMV），同步间歇指令通气（SIMV)。 l6.压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) l7.持续气道正压（CPAP） |
（五）呼吸机参数 根据患儿的病情、体重、年龄预设呼吸参数，调节适当的报警值 1.吸气峰压PIP：一般为15-20cmH2O;新生儿10-15cmH2O 2.潮气量（VT):8-12ml/kg, 目前常用6-8ml/kg 3.频率（RR）：生理呼吸频率，新生儿40次/分；婴幼儿30次/分；年长儿20次/分。 4.吸/呼比（I:E): 1:1.5～2 5.FiO2: 30～40％，原则上以低氧浓度维持PaO2>60mmHg 6.PEEP：2～3cmH2O, 中度水平4～7cmH2O,高水平8～10 7.流速（Flow）:4~10L/min或每分通气量的2倍。 |
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 十一、膜肺的临床应用 膜肺即体外循环膜式氧合器（extracorporeal memberane oxygenation, ECMO），通过对患有心肺衰竭的患儿应用体外循环与气体交换的装置，使患儿能在脱离肺的状况下在体外进行气体交换，从而使病肺能在一定时间减少或中断原来的负荷，以完成其形态上的修复与功能上的改善。 （一）ECMO的作用原理： 1.有效地改善低氧血症 2.长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间 3.避免长期高氧吸入所致的氧中毒 4.避免了机械通气所致的气道损伤 5.有效的循环支持 （二）适应证： 主要取决于心脏与肺功能结构是否能恢复。 可逆性呼吸衰竭是主要适应证，也可用于顽固性心衰或等待心脏移植的循环支持。 （三）禁忌证： 体重小于2000g，胎龄小于32周； 有出血体征的患儿； 单纯机械通气大于10天； 严重的先天性肺发育不全或其它严重先天畸形。 （四）ECMO指征： 1. 肺氧合功能障碍，PaO2<50mmHg； 2.急性损伤后PaO2<40mmHg，PH小于7.3达2h； 3.人工呼吸3h后，PaO2<55mmHg； 4.人工呼吸出现气压伤。 （五）ECMO中的护理配合 1.长期的气管插管 2.长期的肝素化所致的出血 3.长期的仰卧，应适度翻身，避免褥疮 4.环境清洁，空气消毒，预防感染。补充能量。 5.注意保温，维持在35～36度，用热交换器保持患者的体温在35℃左右。 6. ECMO治疗中水的补充，电解质平衡，使用连续血液参数监测系统 7.严密监护膜肺可能出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞等功能障碍现象 （六）终止ECMO 当ECMO的循环血量为患儿血流量的10％～25％可维持正常代谢时可终止ECMO。 但下列情况也应终止ECMO： 1.不可逆脑损失 2.其他重要器官严重衰竭 3.顽固性出血 4.肺部出现不可逆损伤 ECMO技术复杂，是医院甚至是国家整体医疗水平的反映。但治疗费用昂贵，需要结扎颈部血管，并且有颅内出血的并发症和远期神经系统后遗症等问题限制了它在国内的应用。
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