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安刚　张亚军　李莉

100041　中国医学科学院　中国协和医科大学　整形外科医院

　　整形外科手术的特点是手术区血管丰富、渗血多，手术操作精细，手术时间长。为了更好配合整形外科手术，减少术区出血，改善术野操作条件，笔者所在的麻醉科通过二十年的实践，总结摸索出一套方法，有效地减少了手术血液丢失，现将结果及体会报告如下。

　　1　自体血储存回输

　　应用这种方法63例，每人采血量400～600ml，分别为术前1周或2周（采血2次的病人，第1次采血400ml，第2次采血200ml），未发生并发症。这个方法的缺点是病人住院时间延长，这成为病人不愿接受的原因之一；另一个问题是，如果手术临时变更，可能造成病人储备血液的浪费。本院曾有1名病人，术前储血600ml，术中手术方式改变， 失血量较少（约200m l），麻醉医师认为没有必要输血（以后由手术医师在病房里分次回输给病人）。

　　2　急性等容量血液稀释

　　采用这种方式共463例，每人采血量400～600ml，术中血液稀释至Hct25％～28％，未发生并发症。这种方式除了可以减少一定量的血液丢失，还可以改善微循环，所以在显微外科手术，笔者常规采用这种方式，以提高移植物的成活率。这种方式还有另一个优点就是能得到新鲜血小板及凝血因子。有2名8岁小儿病人术中出血量4400ml、4250ml，输异体血1400ml、1800ml，术中出现弥漫性渗血，明显的凝血机制障碍，回输自体血200ml以后，弥漫性渗血立即得到控制。这种方式的不足之处是能节约用血的量有限。根据计算如1位70kg的病人，术前血球压积35％，放出自体血1600ml，最低稀释至25％，术中出血就必须开始回输血，以保持Hct在25％，这样可允许病人再出血1800ml。超过这个限度就无法保持Hct>25％，所以实际节约输血约300ml。

　　3　控制性低血压

　　这是减少手术出血最有效的方式，采用这种方式共356例，平均动脉压血压降低到6～618kPa，使其中312例（88％）避免输血，其余44例减少了输血量，术后未发现并发症。这种方式的应用除了可以明显减少手术出血（50％～70％），还为手术区域提供了良好的视野及清晰的组织层次，因而尤其受整形外科医师的欢迎。目前本院的颅颌面外科手术、腭裂手术、面部除皱手术、神经纤维瘤手术及血管瘤手术，已常规应用该方式。

　　4　控制性低血压及血液稀释联合应用

　　这是笔者目前正在研究的减少手术出血及输血的新方法，目前已在临床上应用36例，初步显示出其可行性、安全性及有效性。两种技术联合应用具有相互取长补短的特点，血液稀释加快组织微循环可使单纯控制性低血压对重要器官组织血流缓慢的不足得以改善，而控制性低血压降低毛细血管内压的特点又使单纯血液稀释时间质水肿的趋势得以抑制，两种方式减少血液丢失的优点被大大加强。因而该技术具有广阔的前景，但具体操作方式尚有待进一步研究。

　　5　减少依赖性输血

　　随着输血观念的更新，近年来本院以前很多手术常规输血现在都已完全不输血，如腭裂手术，过去小儿腭裂必输200～400ml全血，成人腭裂必输400～600ml全血，现在已基本上不输血。