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Study of relationship between MAP and regional cerebral blood flow to pulse volume amplitude under controlled hypotension in mongrel dogs

张汝金¹　安刚¹　罗爱伦²　张亚军¹

Zhang Rujin，An Gang，Luo Ailun，et al

（Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital of CAMS & PUMC，Beijing 100041）

Abstract

　　Objective：To observe the relationship of MAP and regional cereral blood flow （rCBF） to pulse volume amplitude （PVA） under controlled hypotension.

　　Methods：Mongrel dogs were intubated and mechanically ventilated with inhalation of isoflurane2N2O2O2 and continuous infusion of fentanyl and vecuronium. Cranial window was opened to fix the Laser2Doppler flowmetry（LDF） probe，and a clip2on Datex photoelectric plethysmography probe was placed at the lingua.Hypotension was achieved through nitroprusside infusion at MAP 60，50，40 and 35mmHg.

　　Results：No significant corre2 lation was observed between rCBF index and PVA index at MAP80～35mmHg，neither did bwtween rCBF index and PVA index，while good correlation（r＝－0.93，P<0.0005）was found between MAP and PVA index. An obvious uptrend （P<0.05）was detected until MAP decreased from control（80mmHg）to 46mmHg.

　　Conclusions：Excellent correlation was found in MAP and PVA index at MAP80～35mmHg，while 46mm Hg is the turning point，but above control in the end. The rCBF in canine was intact even when MAP falls to 35mm Hg in our study.

　　Key words：Controlled hypotension Cerebral blood flow Plethysmograph

　　控制呼吸时，我们可以通过血气或呼吸末CO2分压（PETCO2）来监测调控每一个病人的呼吸参数而使肺通气达到最佳。但控制性低血压时，我们尚无有效的方法来个体化监测及确定病人的最适低压水平和组织灌注。现在，脉搏容积波技术已成功的用来无创监测外周组织血流和血压^[123]。我们通过比较不同平均动脉压（MAP）时脉搏容积波幅（Pleth）与脑表面局部血流（rCBF）的关系，探讨Pleth在监测组织血供、确定个体最适低压水平方面的价值。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

资料与方法

　　健康成年杂种犬6只，体重17.5～22.5kg。氯胺酮10mg/kg，肌注麻醉后，吸入N2O－O2－异氟醚（Iso）辅助气管插管并维持麻醉。在头静脉建立液体通道，芬太尼（2ug/kg－1/h－1）由输液泵控制输注，辅助镇痛。单次静脉维库溴铵0.1mg/kg后，注射泵1ug/kg－1/h－1持续输注维持肌松，控制呼吸，调节通气量将PETCO2维持于35～45mmHg。游离一侧股动脉置管监测血压；游离一侧颈外静脉置Swan2Ganz导管监测血流动力学；游离双侧股静脉管达下腔静脉输液及给药。用电钻于颅骨中线旁1.0cm顶叶处开窗1.0cm×1.0cm，用头皮夹及骨蜡减少出血。确认颅骨创缘不渗血后，剪开硬膜，暴露软脑膜，选择无可视血管处将激光多普勒（LDF）探头轻置于软脑膜表面；固定探头，四周纱布填塞，缝合创缘，保持头颈部固定。将Datex脉搏氧饱和度仪探头夹于舌部，再将舌体放回口腔，记录Pleth和SpO2值；膀胱穿刺留置尿管测尿量；食道温度探头测食道温，必要时用电暖气加温，保持室温20℃及食道温37～38 ℃。温生理盐水补充液体丢失量，佳乐施等量补充手术失血。操作完毕，稳定30min实验正式开始。

　　用硝普钠、异氟烷和艾司洛尔联合控制犬血压下降。5％葡萄糖液将硝普钠配成0.01％溶液，泵入下腔静脉，0.5ug/kg－1/min－1开始，以0.5～1ug/kg－1/min－1的速率追加，使血压缓慢降低。心率增加超过20％给予5～10mg艾司洛尔。血压降到目标血压维持30min，测定各项指标后进行下一目标的降压。目标MAP为60、50、40和35mmHg四个水平。

　　连续记录rCBF、Pleth、MAP、尿量、EEG和心率。间断测定心输出量、中心静脉压和血细胞压积（Hct）。手术操作完成后稳定30min测定的各指标为基础值。计算心搏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）、脑表面局部血流指数（rCBFI）和容积波幅指数（PlethI）。

　　分别对MAP与rCBFI、MAP与PlethI、rCBFI与PlethI的变化用相关分析统计；列回归方程，分析相关系数（r），r的假设检验采用t检验；犬间目标血压对应点的数据资料采用单因素方差分析。P<0.05为有显著性差异。

结　果

　　本实验中，MAP下降时SVR明显降低，CI、中心静脉压、SpO2等明显变化。但随MAP下降，动脉血Hct逐渐降低，尿量明显减少，MAP<50mmHg后尿量由对照值的35ml/h减少至5ml/h（表1）。

　　随MAP的降低，rCBFI几乎无变化，rCBFI与MAP没有明显相关性（r2＝0.0046）。在80～47mmHg时，Pleth随血压下降而明显增加（P<0.05），MAP与PlethI之间具有极强的负相关性（r＝－0.93，P<0.0005）。在47～35mmHg时，PlethI呈下降趋势，与血压下降相关性极好（r＝0.92，P<0.0005），趋势线拟合为三项式，r2＝0.86。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　激光多普勒（LDF）是近年来应用于无创测定组织血流灌注的仪器。Florence等^[4]对家兔应用LDF发现控制性低血压时CBF的自动调节低限为40mmHg，其他学者^[527]采用放血来降压也观察到在此血压下CBF降低，故实验中我们选择35mmHg作为最后的观察点。实验表明，在出血性低血压时，MAP低于对照值的65％即可造成CBF的自身调节作用消失^[8]。本实验中，MAP下降至35mmHg，约达对照组40％，rCBF仍没有明显变化，表明硝普钠扩血管控制性降低血压60％，CBF自身调节机制仍然存在。据报道药物降压时CBF的自身调节曲线比出血性低血压时左移，反映了脑血流强大自动调节功能。但另一方面需要指出的是，CBF的自动调节功能是泛指脑灌注压在一定范围内波动时不引起脑血流的改变，脑血流一般是全脑血流的均值，局部脑血流只能监测探头所接触的局部血流，我们还不能绝对的说整个大脑灌注水平肯定没有改变，只能说明局部血流仍在调节范围内。实验中如果加用TCD（经颅多普勒） 作对照，就可下进一步的结论。

　　Datex氧饱和度仪增益功能固定时其波幅变化可反映组织血流的情况。Weissman等^[9]采用控制心率或提高外周血管阻力改变心输出量，通过计算机处理动脉波形下面积连续测定心输出量，与常规测量方法极为吻合。本实验中，由于血管扩张，MAP下降时容积波幅不断增加，但血压过低时，由于血流驱动力过度降低，导致组织灌流量减少，Pleth开始降低（但仍高于基础值），Pleth由增高转为下降时的临界值本实验中约为46mmHg。这一方面说明血管扩张使血流增加存在封顶现象，另一方面也提示一旦MAP低于46mmHg，外周组织血供就会随血压变化而降低。然而，本实验条件下，MAP即使降至35mmHg，Pleth也未降至基础值以下，我们无法确定外周血流开始低于基础值血流的临界点。根据实验数据拟合方程算出MAP约为32mmHg时，PlethI将降至基础值以下，其临床意义仍值得进一步探讨。

　　根据犬应用异氟烷、硝普钠和艾司洛尔行控制性低血压的实验，我们认为：①随MAP的降低，脉搏容积波幅升高，降至46mmHg时随血压降低开始下降，二者的变化有良好的相关性；②MAP降至35mmHg，脑皮质表面局部血流没有明显变化，提示犬脑皮质血流仍可能在自动调节范围内，脑表面局部血流变化与外周脉搏容积波变化无相关性。

参考文献

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