<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

Strategy of Ventilation after Abdominal Operation

谢朝阳¹  白桦²  杜斌²

1．河南省禹州市人民医院

2.中国医学科学院，中国协和医科大学北京协和医院MICU，北京

Chao－yang Xie，Hua Bai，Bin Du

1．People’s Hospital of Yuzhou，Henan

2．Department of Anesthesiology，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College Hospital，Peking

一、临床资料

　　患者女性，81岁，因便中带脓血4月余入院治疗。2006年5月门诊行结肠镜检查，进镜距肛门约10－14cm处肿物占半环肠腔。活检为“直肠癌”，拟行手术入院。患者既往体健，否认肺部疾患、高血压、冠心病、糖尿病病史。入院后完善术前检查，血常规、肝肾功能基本正常，心电图正常，心脏彩超示“老年性主动脉瓣退行性变，轻度主动脉瓣关闭不全”，肺通气功能正常。2006年5月23日全麻下行直肠癌根治术。麻醉用药包括异氟醚、万可松和芬太尼。术前血压170/75mmHg。手术过程较顺利，术中血压120－140/65－70mmHg，出血约300ml。手术结束时因患者需要较高吸入氧浓度支持，无法脱离麻醉机，遂转入ICU。

　　患者入ICU时，HR 108bpm，BP 170/92mmHg。呼吸机辅助通气，压力支持通气（PSV）模式，PS 15cmH2O，PEEP 4cmH2O，FiO2 100％，RR 22bpm，SpO2 95％。血气分析：pH 7.352，PaCO2 33.1mmHg，PaO2 73.0mmHg，HCO3 24.5mmol/L。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音正常，未闻罗音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部正中可见约15cm手术切口，左下腹可见腹腔引流管一根，引流出少量血性液体，肠鸣音0次/分，双下肢不肿。床旁胸片未见明显浸润影。呼吸力学监测亦未发现气道阻力和呼吸系统顺应性的明显异常。

　　在除外导致急性呼吸功能衰竭的其他常见原因后，考虑患者可能因手术和（或）麻醉引发肺不张，因此采用肺复张（recruitment maneuver）手法改善氧合。具体操作为：维持PS 15cmH2O，增加PEEP至45cmH2O，持续约40秒。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

床旁观察SpO2上升至100%，证实肺复张有效。将PEEP降低至15cmH2O，并维持PS水平，SpO2仍可维持98－100%。逐渐降低吸入氧浓度到40%，观察患者SpO2一直保持在98%以上。逐渐降低PEEP至4cmH2O，复查血气分析：pH 7.349，PaCO2 33.4mmHg，PaO2 129mmHg，HCO3 27.4mmol/L。于手术后第一日上午拔除气管插管，2小时后患者转入外科病房。

二、讨论

　　围手术期肺部并发症指引起临床明显疾病或功能障碍且延长病程的肺部异常表现。对于创伤或接受腹部手术的患者而言，手术后肺部并发症较为普遍，罹患率平均达30%^[1-5]。对于出现肺部并发症尤其是低氧血症的患者，有效纠正病理生理异常是治疗的关键。以下结合本病例讨论腹部手术后低氧血症的临床处理。

　　本例患者手术前肺功能基本正常，因手术过程中出现明显的氧合障碍而收入ICU。术后常规检查除外了导致急性呼吸功能衰竭的常见因素，如低通气、单侧插管、误吸、气胸等，因此需要寻找其他的致病原因。

　　无论是肺功能正常还是具有肺部基础疾患的患者，接受腹部手术后，其肺功能在围手术期均会发生明显改变。首先，手术过程中患者即可出现肺不张，从而造成功能残气量减少20－30%。根据Hendenstierna的报告^[6]，全身麻醉引起手术中肺不张的机制可能有三种：①膈肌功能障碍引起的压迫性肺不张；②吸入氧浓度过高导致吸收性肺不张；③表面活性物质功能障碍。此外，肺部防御机制的减弱、肺容积和呼气流量的下降以及气体交换异常等因素也都影响了手术后的肺功能^[7]。肺功能的上述改变可能导致严重的低氧血症甚至其他器官功能的障碍或衰竭。

临床观察表明，与其他疾病引发的急性呼衰不同的是，围手术期的急性呼吸功能衰竭患者呼吸困难评分较低，且愈后较好^[8]。这可能与应用的镇痛药物有效缓解呼吸困难的临床症状有关^[9]。

　　对于围手术期出现肺不张的患者进行常规机械通气，可能由于塌陷肺泡的反复开放引发进一步的肺损伤。因此，为有效避免呼吸机诱发性肺损伤(ventilator-induced lung injury)，采用正确的机械通气策略就显得非常重要。

　　在围手术期出现的呼吸衰竭，在排除其他可能疾病的基础上，可以采用肺开放(open lung)策略。先在定压通气的基础上，应用较高水平的PEEP(30－45cmH2O)，使得塌陷的肺泡复张。继而应用足够的PEEP，以维持肺泡的开放(keep the lung open)，从而增加功能残气量，以达到肺开放的目的。Miranda等人报道，对心脏外科手术患者短时间维持气道压力50－70cmH2O，可以达到改善氧合，减少手术后肺部并发症的目的^[10]。而且，早期应用肺开放策略的效果更好^[10]。由于肺泡的开放压通常高于闭合压，因此我们在采用较高的气道压力实现肺开放后，能够应用稍低的PEEP维持肺泡的开放。

　　综上所述，手术或创伤后患者的呼吸功能改变非常普遍。肺复张能够改善氧合，增加正常通气肺组织和肺总量，同时减少肺不张。因此，合理采用肺开放策略，将有助于纠正患者的呼吸功能衰竭^[11]。

<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 

参考文献

1．Lyager S，Wernberg M，Rajani N，et al.Can postoperative pulmonary conditions be improved by treatment with the Bartlett－Edwards incentive spirometer after upper abdominal surgery Acta Anaesthesiol Scand 1979；23:312-319

2．Mitchell C，Garrahy P，Peake P.Postoperative respiratory morbidity:identification and risk factors.Aust N Z J Surg 1982；52:203-209

3．Celli BR，Rodriguez KS，Snider GL.A controlled trial of intermittent positive pressure breathing，incentive spirometry， and deep breathing exercises in preventing pulmonary complications after abdominal surgery.Am Rev Respir Dis 1984；130:12－15

4．Hall JC，Tarala RA，Hall JL，et al.A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy.Chest 1991；99:923-927

5．Kocabas A，Kara K，Ozgur G，et al.Value of preoperative spirometry to predict postoperative pulmonary complications.Respir Med 1996；90:25－33

6．Hedenstierna G，Rothen HU.Atelectasis formation during anesthesia:Causes and measures to prevent it.J Clin Monit Comput 2000；16:329-335

7．杜斌。腹部手术对呼吸功能的影响。中国实用外科杂志2004；24:136-138

8．Thompson J，Baxter T，Allison J，et al.Temporal patterns of postoperative complications.Arch Surg 2003；138:596-603

9．Bott J，Carroll M，Conway J，et al.A randomized-controlled study of nasal intermittent positive pressure ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive airways disease.Lancet 1993；341:1555-1557

10．Miranda RD，Struijs A，Koetsier P，et al.Open lung ventilation improves functional residual capacity after extubation in cardiac surgery.Crit Care Med 2005；33:2253-2258

11．Schreiter D，Reske A，Stichert B，et al.Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with severe chest trauma.Crit Care Med 2004；32:968-975