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浙江医院ICU  陈进 严静 龚仕金 戴海文 蔡国龙 虞意华 吴亮

感染性休克是ICU常见的危重病之一，有较高的发生率和死亡率。关于感染性休克的氧合监测方面目前广泛采用液体张力法进行胃肠粘膜细胞pH值（pHi）监测。有研究表明气体张力法有较液体张力法更为简便的操作方法，两者有较好的相关性。本文应用半自动连续气体张力法（TONOCAP）监测pHi。通过观察DO₂、VO₂、SvO₂等氧合指标及相应pHi的变化，了解在老年感染性休克患者标准液体复苏后，局部组织缺氧与整体氧供之间的变化规律，为半自动连续气体张力pHi监测的临床应用提供依据。

一、临床资料和方法：

1、入选标准：临床上符合感染性休克诊断标准且发病时间<6小时，TONOCAP胃管测定pHi<7.32。感染性休克是指脓毒症（spsis）引起的低灌注状态（收缩压<12.00KPa或较基础血压下降>5.33KPa）。脓毒症按照91年8月美国胸科医师学会危重病医学会（Accp/sccm）的诊断标准：①体温><?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PCO₂<4.25Kpa；④白细胞计数>12×109/L或者<4×109/L或者未成熟粒细胞数>0.10。排除标准:肿瘤病人及治疗后24小时内死亡病人。

2、对象：目前为止进入实验的感染性休克病人共8例，男6例，女2例；年龄：56～79岁，平均69岁。其中慢性阻塞性肺病5例，脑梗塞2例，上消化道出血1例；插入TONOCAP胃管后测定pHi，对于pHi<7.32的入选病例立即置入Swan-Ganz导管进行有创血流动力学监测，观测机体氧代谢指标DO₂、VO₂、SvO₂。根据DO₂将病人分为两组: DO2<641ml/min*m2的病人进入治疗组，其余的病人为对照组。治疗组5例，对照组3例。

3、方法：治疗组6小时内给予液体复苏，尽早达到目标血流动力学支持水平。具体方法为一小时内输入3％体重的液体，晶体:胶体=2:1；复苏目标：①CVP>8-12cmH₂O；②SBP>90mmHg及MAP>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h。未达标病例再予多巴酚丁胺（<20ug/kg/min）应用。对照组予常规补液及血管活性药物应用。观测两组病人治疗前及治疗后6、12、24小时的DO₂、VO₂、SvO₂、pHi变化。

二、结果：

治疗组在液体复苏后即出现DO₂上升，并能较稳定地维持在641ml/min*m2以上，有2例病人因基础为冠心病、慢性心衰，在液体复苏过程中出现PCWP≥18mmHg后应用了小剂量多巴酚丁胺；pHi在治疗后6小时即由7.172±0.042上升至7.362±0.019，治疗前在DO2小于临界值时，漂浮导管监测可见DO₂、VO₂呈依赖关系，在给予干预提高DO₂后两者依赖性消失；SvO₂在治疗干预后6小时3例患者>65％，2例在治疗12小时后>65％。

对照组中经常规补液及血管活性药物维持，DO₂维持在>641ml/min*m2，但有逐渐下降趋势，VO₂也维持在较高水平，两者出现依赖性变化。pHi始终仍处在<7.32的水平，治疗前后比较无差异。SvO₂均<50％，1例患者在24小时内发展为MODs。

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三、讨论

感染性休克存在着较严重的氧代谢异常，以组织细胞的氧利用障碍为主要病理生理特点,胃肠道是血流灌注减少发生最早、最明显的脏器之一。近年来研究发现在病人全身血流动力学和氧输送稳定后，即使DO₂及VO₂、SvO₂可达到目标血流动力学支持水平，但胃肠粘膜酸中毒依然存在，临床监测胃粘膜pH值（pHi）仍然偏低。因此pHi监测结合DO₂、VO₂、SvO₂除了反应胃肠道粘膜本身的氧利用情况外，还可以在一定程度上反应整个机体相关的组织氧代谢状态。

气体张力法测定pHi是利用CO₂在气体中平衡时间较液体中快的原理，运用密闭CO₂循环系统，直接通过红外线光谱法连续动态测定系统中PaCO₂，根据Henderson-Hasselbalch公式计算出pHi。与液体张力法测定pHi相比较，两者相关性好，并且运用TONOCAP法具有连续监测能力，减少液体张力法反复抽取盐水的误差。

DO₂、VO₂、SvO₂反应全身的氧供氧耗状况，而pHi反映组织的氧利用情况。在治疗组中，pHi<7.32、DO₂<641ml/min*m2等说明组织酸中毒的存在可能与DO₂偏低有关，可以看到提高DO₂后pHi相应升高，pHi正常后与DO₂依赖性消失；而在对照组中pHi与DO₂、pHi与VO₂之间无明确相关性，DO₂大于临界值范围，pHi<7.35，说明维持较高的DO₂仍然无法纠正组织缺氧，应考虑DO₂之外的因素如组织氧利用障碍致pHi低下。

总之对感染性休克的患者来讲，仅以提高DO₂为治疗原则是不够的，在感染性休克的治疗中，组织氧利用的障碍是影响预后的主要因素，pHi监测的临床应用，为找出针对改善组织氧利用的治疗新方法创造了必要的理论基础和实践条件。TONOCAP法具有重复性好、实验误差小等特点，可替代液体张力法用于pHi的临床监测。

目前已可见TONOCAP监测pHi的临床指导治疗及预警作用，但还需分析与CI、Hb、SatO₂等相关性，进一步了解pHi意义。

参考文献：

１、     Hatherill-M,et al.Gastric tonometry in septic shock.Arch-Dis-Child.1998,78(2):155-8

２、     Gomersall CD,Joynt GM,Freebaim RC,et al.Resuscitationof critically ill patients based on the results of gastric tonometry:a prospective,randomized,controlled trial.Crit Care Med,2000,28:607-614

３、     刘大为，陈德昌。感染性休克时胃粘膜pH值与氧输送的相关性及临床意义。中华外科杂志，1996，34，87－91

４、     王凤学，张铁峥。胃张力计法与胃管法检测pHi的相关性。中华麻醉学杂志，2000，20，21－23