经肺热稀释技术（The Transpulmonary thermodilution Technique）为新近应用于临床的一项循环功能监测技术，通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管，可持续监测 CO，并同时可测得心脏前负荷（容量状况）和液体治疗反应等。这项技术现由德国 Pulsion 公司推出的  PiCCO  监护系统上得以实现。应用此项技术，可计算胸内血容量(ITBV)和血管 外肺水(EVLW)，ITBV 已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、 右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。另外，经肺热稀释技术与肺动脉漂浮导管比较，还有一个优势是前者可有效地应用于小儿  CO 值测定。利用 CO 测定时的脉搏波形作为参考，PiCCO 监护系统还可通过对每一个动脉波形下面积（pulse contour）的计算分析，测得即时的 CO 值，从而得以实现 CO 的持续测量。本文 将简要综述其使用原理和临床应用情况。

一、监测项目和原理

1、经肺心输出量（CO）

经肺热稀释心 输 出量（ CO ）是 计算各种血液容积的基础参数 。CO  一 般根据 Stewart-Hamilton  方法测量。进行热稀释测量时，尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低 10ºC），被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定。热稀释曲线作为结果被绘制出。PiCCO 系统在动脉内（通常在股动脉内）检 测冷指示剂，从而测得 CO。

2、容积的测量原理

如果快速将一种指示剂注入一个流体系统，指示剂稀释曲线下面积代表单位时间内流 经系统的液体，即心输出量(volume/time)。温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即 血管外肺水)的影响。当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)，它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。ITBV 包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全 心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)。PiCCO 测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用 GEDV 估算而来。实验和临床研究都已证明GEDV 与 ITBV 相关良好。通过利用回归分析，已得到利用 GEDV 估算 ITBV 的回归方程。

利用估算的 ITBV，一个估算的 EVLW 可计算出来。EVLW=ITTV-ITBV。

3、通过经肺热稀释法获得的参数

1)  脉搏轮廓心输出量（PCCO）：PiCCO 利用一个从温度稀释 CO 测定得到的校正因子 和病人个体的顺应性，就可以利用心率和压力曲线下面积来测量连续心输出量。研究表明， 连续脉搏轮廓心输出量是一种可靠的测量方法，是使用加热肺动脉导管（PAC）测量连续心 输出量的良好替代。

2）每搏输出量变异（SVV）：每搏输出量变异代表每搏输出量的变化情况，用百分比表 示，其计算方法是过去 30 秒内每搏输出量的最大值与最小值的差除以每搏输出量的平均值。 SVV 是判断血管容积的一个有效指标。当测量得到的 SVV 较大时，建议使用热稀释法定量 测量 ITBV 来反映容积的情况。

3）脉压变异（PPV）：脉压变异代表脉压（PP）的变化情况，用百分比表示，其计算方 法是过去 30 秒内脉压的最大值与最小值的差除以脉压的平均值。一般而言，PPV 对于机械 通气病人的临床意义与 SVV 相似。

4）左心室收缩力指数（dP/dtmax）：在基础生理学中，左心室的收缩力通过左心室（LV）压力曲线的最大变化速度来评估。大部分的最大压力上升速度都位于 LV 的射血期内，即动脉压力曲线的上升枝。因此，动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。

二、病理生理意义及临床应用

1、全心舒张末期容积（GEDV）

GEDVI 和每搏输出量指数（SVI）之间存在 Frank-Starling 关系。临床工作中，心脏前 负荷通常应用中心静脉压（CVP）和肺动脉阻塞压（PAOP）来判断。然而，CVP 和 PAOP 都会受到血管充盈情况、胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。与压力不同，GEDV 直接反映心脏前负荷容积。有许多情况下，与 CVP 和 PCWP 相比，GEDV 是心脏前负荷的 更有效指标。

2、胸腔内血容积（ITBV）

ITBV 由全心舒张末期容积（GEDV，大约占 ITBV 的 4/5）和肺内血容积（PBV）组成。 与右 心 室舒张 末期 容 积 的 直接 比较 ， ITBV   已 被证明是 心脏 前 负荷的敏 感 指标 。 Lichtwarck-Aschoff 等人证明了进行机械通气的重症监护病人，ITBV 反映了循环血容积的情况。而在此类病人，临床常规使用的前负荷指标（中心静脉压和肺动脉阻塞压）与血管容积 相关性不佳。

3、血管外肺水（EVLW）肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW 的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭、容量过多） 或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，这些蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（如内毒素休克、肺炎、脓血症、醉酒及烧伤）。EVLW 是目前床旁定量监测肺部状态和肺通透 性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。有研究表明，对肺水正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人而言，压力支持通气比容量控制通气的效果更好。说明 此项指标可为临床医生选择通气模式提供参考，而传统的评估项目，如氧合指标、顺应性或其它参数则难以达到。

Schuster 等的临床研究显示，根据 EVLW 的值进行容量治疗，可减少重症监护病人的住院时间。另一项包含了 100 多位病人的前瞻性对照随机研究表明，通过监测和调整 EVLW，病人机械通气的时间和住在 ICU 的时间均被缩短。

4、肺血管通透性指数（PVPI）

在静水压型肺水肿中，可以发现 EVLW 增加但 PVPI 正常；而在通透性 PE 中，EVLW和 PVPI 都增加。治疗静水压型 PE 可以采用 PEEP、利尿等方法，必要时可以给予正性肌力药物。

5、左心室收缩力指数（dP/dtmax）

在基础生理学中，左心室的收缩力通过左心室（LV）压力曲线的最大变化速度来评估。大部分的最大压力上升速度都位于 LV 的射血期内，即动脉压力曲线的上升枝。因此，动脉 压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。心输出量由四个因素决定，包括：前负荷、左心室收缩力、后负荷、心率。而这些参数又依赖其它一些变量。由于后负荷和心率对心脏输出量的影响较小，因此增加心输出量主要依靠其余两个参数。首先，可以依据 Frank-Starling 关系在一定限度内增加前负荷。但是，当收缩力降低时，可能不能进行容量治疗（即增加前负荷）。在这种情况下，只能给予正性肌力刺激来提高心 肌收缩力这个直接反映心肌收缩能力的参数。