气管插管是常用的麻醉技术，每个操作者无论熟练与否，都将会遇到一些出乎意料的插管困难。在常规麻醉中，困难插管的患者所占比例为3％－18％，一旦发生不但延误手术的进行，同时反复多次插管，增加对患者的损伤，诱发多种并发症，如低氧血症、气道损伤，胃食管反流误吸，甚至窒息、死亡^[1]。

许多文献报道，困难插管多由于患者的异常解剖条件。某些先天性综合症造成小嘴巨舌下颌发育不全，喉头过高，导致颈部活动受限的情况如头颈部畸形瘢痕挛缩，颈部外伤肿瘤，退行性间盘病变 (例如类风湿性关节炎、骨关节炎和强直性脊柱炎) 以及年龄超过70岁，这些情况均易导致喉镜暴露困难。喉镜暴露困难的发生率大约为1％－4％，Cormack 和Lehane描述的声门暴露分级4级和3级中多数患者可能出现困难插管或不可能插管^[2]。手术室内，声门暴露C/L分级为Ⅲ、Ⅳ的患者，有0.05％-0.35％气管插管失败，其中发生在颈椎活动度正常的患者较少 ^[3] 。

虽然，有多种评估困难插管的方法，但是即便是在最好的环境条件下，对可能会出现气管插管困难的患者预先进行气道评估也是很有难度的，有30%的困难插管不能被正确估计^[3] 。解决困难插管的途径多种多样，传统的方式有适当的表面麻醉和气道局部阻滞后清醒明视下经口或鼻气管内插管、经口或鼻盲插法、逆行导管引导插管法、近年来应用灯杖(light wand)、光纤喉镜插管等等。无论哪种方法，都相应存在不同的操作技术难度，对操作者技术水平有一定要求。

一、视频喉镜简介

视频喉镜（GSVL）是加拿大Saturn生物技术有限公司在2001年生产的一种新型气管插管装置，目的是解决传统硬质喉镜观察视野小、图像小和显露声门困难的缺点^{[4、5、6、7]} 其镜体是由特殊塑料制成，轻便灵活，镜片前端弯曲成60度，厚度为18mm，其镜片前端安装有一个高清晰度防雾摄像头，并由两个发光二极管提供光线和对比度，通过光缆将图像传递并放大至7英吋的液晶显示器上，使操作者可在显示器直视下进行插管^[8] 。正常解剖结构人群中，自口腔至气管之间存在三条解剖轴线，为口轴线（OA）、咽轴线（PA）、和喉轴线（LA），口轴线与咽轴线呈直角，咽轴线与喉轴线呈锐角。为了显露声门，必需使三条轴线重叠近似成一线。研究表明，仅依靠调整体位不能使三轴线重叠，所以只好用喉镜上提咽喉部软组织和骨骼肌群才能实现声门的暴露。GSVL突破这一障碍，镜片置入口腔后轻提可使口轴线与咽轴线交叉的口咽角由原来的直角变为钝角120°，使之符合镜片前端独特的60°弯曲成角设计，在三线成角的情况下仍能在显示器得到声门暴露图象，并可明显降低显露喉部所需的上提用力^[9]。

二、视频喉镜的优点

通过对文献的回顾，结合在临床气管插管以及困难气管插管中的应用，我们认为GSVL主要通过以下优点帮助我们实施困难插管。

1、视野清晰，喉部显露更加容易。由于GSVL的摄像头位于镜片前端，可直接将镜片前端的组织结构通过光导纤维传递至外接显示器上，而不必自口腔外观看咽喉深部的组织结构，拉近了观察喉部的距离和避免了传统喉镜前端的盲区，从而使喉部显露更加容易。

2、改善喉部显露分级，应用范围广泛。D.A.Sun等^[10]观察了200例患者，使用GSVL提高喉镜暴露分级为Ⅰ级的有效率为68％。对于困难气道及病理性肥胖患者，插管时GSVL可将声门暴露C/L分级由Ⅲ、Ⅳ级提升到Ⅰ、Ⅱ级，降低插管难度^[11]。新加坡学者^[12]通过固定患者头颈部，使头颈制动成为一线模拟困难插管，比较GSVL与Macintosh镜片的优劣，提示GSVL组C/L分级优于Macintosh组，暴露声门清晰，缩短插管时间。GSVL独特的设计，也适用于非气管插管专业人员，在一多中心对728名患者气管插管研究中，选用133名对气管插管不熟悉的操作员，结果显示GSVL提供了良好的声门暴露，与Macintosh镜片比较提高C/L喉镜暴露分级值，气管插管成功率大大提高达96.3% ^[13] 。GSVL同样可以推广用于经鼻气管插管^[14]，有研究利用视频喉镜对156名患者经鼻插管，观察到所有患者在视频喉镜下喉镜暴露分级均为I级 或II级，插管成功率为98.1%，而Macintosh镜片喉镜暴露分级58.3% 为III 级或 IV级^[15]。对于困难插管的患者，插入双腔管实施单肺通气是非常困难的^[16]，GSVL应用于双腔管插管，可以清晰的显露声门情况，降低插管难度^[17] 。声带肿瘤术后利用GSVL明视下更换气管导管同样获得成功^[18] 。

3、气管插管损伤小。主要通过以下两点得以实现：①显露声门时上提用力明显减少，据测量，采用常规直接喉镜显露喉部时所需的上提用力大约为5.4kg，而采用GSVL满意显露喉部所需的上提用力仅为0.5～1.4kg^[9]。降低喉镜的上提用力可减少对患者口、咽部结构的损伤，减少对气道刺激，与支气管纤维镜相比出血及气道分泌物均减少，并且能降低因导管下抵杓状软骨造成的损伤及插管失败发生率。②插管时间缩短，有研究表明：虽然，在非困难插管组观察到使用GSVL及Macintosh喉镜片插管时间分别为19.0±9.7 和12.7±5.9s，但在模拟困难插管组使用GSVL较使用Macintosh镜片缩短了插管时间（23.5±12.7vs70.5±101.5s）， 由此GSVL用于困难插管时优势得以体现，成功率高，气道损伤小^[19]。

4、对颈椎活动度要求低。急诊颈部外伤、颈部肿瘤及强直性脊柱炎患者，如果常规插管，可能造成脊髓和神经根的损伤，在气管内插管的过程中，人工固定颈部有利于防止并发症的发生，是安全有效的，但是保持头颈制动，使喉头暴露不佳，气管插管较为困难。Lai HY等^[20]针对强制性脊柱炎患者，利用GSVL插管，以及程志军等^[21]利用视频喉镜对63名佩戴颈围的颈椎手术患者经鼻插管，均取得满意效果，气管插管成功率显著提高。Timothy P. Turkstra等^[22]通过荧光检查法观察比较使用GSVL与Macintosh镜片对头颈运动影响，发现虽然GSVL组插管时间较Macintosh镜片组延长62％，但GSVL组较Macintosh镜片组减少颈椎2－5的间隙50％的活动度，对已确定颈椎2－5间隙损伤的患者具有保护作用。因此，GSVL减少了插管过程中为使口、咽、气管轴成一线的头颈部屈伸移动，具有广阔发展前景。

5、简便易学。Hirabayashi Y等^[23]对初级、中级及高级三组不同水平的麻醉医师使用GSVL插管时间作一评定，经口插管时间依次为51 +/- 20s、 52 +/- 25 s、48 +/- 18 s和 50 +/- 18 s，另一研究对于非熟练麻醉医师与熟练医师使用视频喉镜经鼻插管所用时间分别为52±22s，50±17s，且均不需插管钳辅助^[24]，说明GSVL不但易被富有经验的麻醉医生掌握也同样易被初学者掌握。

6、方便教学。GSVL技术改变了以往只有操作者能够从患者口腔观察到咽喉部结构的操作模式。通过显示器，不仅周围的医护人员均可清楚地看到气管插管操作的进程，而且助手可准确地实施喉外部压迫操作和及时地协助拔除插管芯等。另外，操作者亦可向初学者讲解气管插管时所见到的重要咽喉部结构以及气管插管操作步骤，所以十分方便于教学。

7、与纤维光导支气管镜相比较。应用GSVL进行气管插管时具有以下优势:①操作技术简单，且属于直视操作；②对气管导管的类型没有限制；③较少受口腔和咽部血液、分泌物的影响；④插入气管导管时一般不会发生声门上受阻的情况，而在纤维光导支气管镜引导气管插管时则十分容易发生该问题，尤其是在所选择的气管导管型号与纤维光导支气管镜镜干的直径相差悬殊的情况下^[4]；⑤适用于纤维光导支气管镜引导气管插管操作技术的培训和教学；⑥采用了特殊的防雾处理材料，不易受呼吸道与外界环境温差的影响，从而可有效避免呼出气体在摄像头前端表面形成冷凝膜而降低显露喉部的清晰度，所以使用更可靠。

三、视频喉镜的缺点

GSVL投入使用时间不长，从目前反馈的信息看，仍有一些不足之处。在对728名患者GSVL插管的研究中，尽管多次声门暴露分级C/L为ⅠⅡ级，但仍有3.7％的患者插管失败^[25] 。

1、仪器设备自身的限制。虽然使用GSVL声门显像清晰，但是操作者往往更依赖显示器上的图象，而显示器的图象不能通过肉眼直视所见，影响气管导管的推送^[13]。操作灵活度下降。与Macintosh镜片相比，GSVL镜片呈方形，占据患者口腔空间较大，对张口度小的患者，进入口腔产生一定困难，而且进入口腔后，降低在口腔操作的灵活性，所以在采用其实施经口气管插管时常常发生导管被卡在镜片右侧和后磨牙之间的情况，从而需要增大镜片上提力，加重了对舌根和咽喉部的刺激^[22]。

2、对气管刺激性存在争议。采用GSVL时，其镜片较大的弯曲和气管导管预制的前向弯曲，在拔出管芯后，导管与气管轴形成一定角度，使导管前端接触气管前壁，导致向气管内推送导管受阻，并且对气管造成强烈刺激，尤其是通过旋转导管克服受阻时更为明显^[13]。使用GSVL气管插管，在血流动力学方面是否有明显优势尚存在争议。心血管反应包括两个刺激成分，上提喉镜显露声门对口腔和咽喉组织的刺激和插入气管导管对气管的刺激，这可导致血压升高和心率增快等强烈的心血管反应，并随着气管插管操作时间延长加重心血管变化^[26，27]。薛富善等^[28]比较GSVL与Macintosh喉镜插管前后患者的血压及心率变化得出结论由于GSVL镜片宽大，操作灵活性下降，以及拔出管芯后气管导管向声门推送有时存在一定困难，在常用的全身麻醉深度，与Macintosh镜片相比，使用视频喉镜插管并不能减小心率增快反应，因此在预防经口气管插管的血流动力学反应方面无明显优势。

3、视频喉镜的并发症。其较为罕见，但近来有咽腭弓损伤、软腭穿孔的报道^[29]。损伤都发生在未能很好暴露的部位。其原因可能为：与使用传统喉镜不同的是在喉镜置入喉部显露声门之前，操作者不能看到气管导管进入口腔到喉部暴露之前即下咽部的情况，因为 “盲插”的存在，带有硬质管芯的气管导管就存在损伤口咽组织的可能性，声门良好的暴露虽然减少对咽喉软组织的上提，但患者使用肌松剂后，肌肉松弛无抵抗，操作者注意力由患者口腔转移至显示器，使组织损伤的机会增加。虽然有学者对插管时气管导管呈6 0度及90度与损伤度的相关性进行探讨，但未确定90度角度造成损伤度大^[30] 。

四、目前对视频喉镜的研究热点

除了进一步细化GSVL对患者插管影响，人们越来越重视如何发挥GSVL的优势，提高插管的成功率。为寻求更适合的导管形态，加拿大学者利用GSVL配合气管导管管芯弯曲成90度、60度同时导管前端前屈或后弯进行研究得出结论导管前端的前伸和后弯不影响插管时间，导管管芯弯曲成90度比弯曲成60度插管时间缩短，一次插管成功率提高^[31]。联合应用其他气管插管技术（例如纤维光导支气管镜引导气管插管和光索引导气管插管）和器械（例如可曲性插管芯和可通气性气管导管交换芯）可互补缺点，从而提高气管插管的成功率。例如联合纤维支气管镜，对困难插管患者清醒插管，操作者能清晰的看到前方的解剖结构，引导纤维支气管镜迅速置入声门，顺入导管时能确定导管正确位置，两者结合，纤支镜起到提供可控制性导管管芯的作用，使一次插管成功率增高^[32，33] 。薛富善等^[34]将GSVL与可通气性气管导管芯联合应用，避免直径粗大的气管导管与宽大的GSVL镜片争夺狭小的口腔空间进一步增加其操作的灵活性，尤其是解决张口受限的患者。

五、展望

随着人们对呼吸道管理观念的不断更新，以及GSVL更加广泛的临床应用，GSVL技术不断成熟，最近其显示系统的小型化更是为临床应用提供了极大的便利条件^[3]。镜片宽度改进为14mm，增加了操作的灵活度，增加了适于儿童的视频喉镜片，均有利于更好的结合临床。总之，GSVL为临床气管插管处理提供了一种新思路和新型操作模式，相信此技术有望在临床上得到广泛的应用。

参考文献

1.         Ciara Ambrose,Michael Taylor,Tracheal intubation,Anaesthesia and intensive care medicine 5:9, 2004 ，The Medicine Publishing Company Ltd,286-288

2.         Ronald D.Miller,米勒麻醉学,第六版，北京大学医学出版社，2006，1654

3.         Steven L,Orebaugh,MD,Difficult airway management in the emergency department ,The journal of Emergency Medicine, 2002,Vol 22,No.1,31-48,

4.         Doyle DJ. Awake intubation using the GlideScope video laryngoscope: initial experience in four cases. Can J Anaesth. 2004；51(5):520-1.

5.         Agro F, Barzoi G, Montecchia F. Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth. 2003；90(5):705-6.

6.         Cooper RM. Use of a new videolaryngoscope (GlideScope) in the management of a difficult airway. Can J Anaesth. 2003；50(6):611-3.

7.         Doyle DJ. Miniaturizing the GlideScope video laryngoscope system： a new design for enhanced portability. Can J Anaesth. 2004；51：642-3

8.         GlideScope Operator & Service Manual. Saturn Biomedical Systems Inc.2003

9.         张国华，薛富善，李成文，等.GlideScope视频喉镜与光导纤维支气管镜经口气管插管对血流动力学影响的比较[J]中国医学科学院学报，2006，28（3）：406－409

10.     D. A. Sun, C. B. Warriner*, D. G. Parsons, R. Klein, H. S. Umedaly and M. Moult ，The GlideScope® Video Laryngoscope: randomized clinical trial in 200 patients，British Journal of Anaesthesia,Mar 2005,94,3,381-384

11.     Hirabayashi Y, Hakozaki T, Fujisawa K, [Use of a new video-laryngoscope (GlideScope) in patients with a difficult airway] Masui. 2007 Jul;56(7):854-7.

12.     Y.LIM,S.W.YEO,A Comparison of the GlideScope with the Macintosh Laryngoscope for Tracheal Intubation in Patients with Simulated Difficult Airway,Anaesthesia and Intensive Care ,2005,33,243-247

13.     Richard M .Cooper,John A.Pacey,Michael J.Bishop,Early clinical experience with a new videolaryngoscope(Glidescope) in 728 patients, British Journal of Anaesthesia 2005 94(3):381-384;

14.     Lai HY, Wang PK, Yang YL, Lai J, Chen TY，.Facilitated insertion of a nasogastric tube in tracheal intubated patients using the GlideScope.，Br J Anaesth. 2006 Nov;97(5):749-50.

15.     Xue F, Zhang G, Liu J，A clinical assessment of the Glidescope videolaryngoscope in nasotracheal intubation with general anesthesia. J Clin Anesth. 2006 Dec;18(8):611-5.

16.     Hagihira S, Takahashina M, Mori T, Yoshiya I. One-lung ventilation in patients with difficult airways. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 186–8.

17.     Ada A. Hernandez, MD and David H. Wong, pharmd MD ，Using a Glidescope for intubation with a double lumen endotracheal tube ，Canadian Journal of Anesthesia 52:658-659 (2005)

18.     Peral, David MD; Porcar, Elena MD; Bellver, Jorge MD，Glidescope Video Laryngoscope is Useful in Exchanging Endotracheal Tubes，International Anesthesia Research Society. 2006，October,，Volume 103(4),   1043-1044

19.    Lim TJ, Lim Y, Liu EH，Evaluation of ease of intubation with the GlideScope or Macintosh laryngoscope by anaesthetists in simulated easy and difficult laryngoscopy.，Anaesthesia. 2005 Feb;60(2):180-3

20.     Lai HY, Chen IH, Chen A, Hwang FY, Lee Y，The use of the GlideScope for tracheal intubation in patients with ankylosing spondylitis. ，Br J Anaesth. 2006 Sep;97(3):419-22.

21.     程志军，金雯霞，GlideScope视频喉镜在颈椎手术中的应用，上海交通大学学报（医学版），2007, 27 ,6,759

22.     Timothy P. Turkstra, M Eng, P Eng, MD*, Rosemary A. Craen, MB, BS, FRCPC, FANZCA*, David M. Pelz, MD，Cervical Spine Motion: A Fluoroscopic Comparison During Intubation with Lighted Stylet, GlideScope, and Macintosh Laryngoscope ，Anesth Analg 2005;101:910-915

23.     Hirabayashi Y Hakozaki T, Fujisawa K, Yamada M, Suzuki H, Satoh M, Hotta K, Igarashi T, Taga N, Seo N. GlideScope videolaryngoscope: a clinical assessment of its performance in 200 consecutive patients, Masui.2007 Sep;56(9):1059-64.

24.     Hirabayashi Y, Hakozaki T, Fujisawa K,Nasal endotracheal intubation using GlideScope，Masui. 2007 Aug;56(8):962-4

25.     Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, Stuart AM: Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope) in 728 patients. Can J Anesth 2005; 52:191–8

26.     李平，何农，薛富善，气管插管的不良生理学影响及其防治，见：薛富善主编，现代呼吸道管理学－麻醉与危重症治疗关键技术，郑州大学出版社，郑州，2002，1020