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脑性耗盐综合征的诊断和治疗进展
| Hyponatremia is the most frequent electrolyte disorder in critically neurological patients. Cerebral salt wasting syndrome (CSW) is defined as a renal loss of sodium during intracranial disease leading to hyponatremia and a decrease in extracellular fluid volume. The pathogenesis of this disorder is still not completely understood. Sympathetic responses as well as some natriuretic factors play a role in thissyndrome. Distinction between SIADH and CSW might be difficult. The essential point is the volemic state. It is necessary to rule out other intermediate causes. Treatment requires volume replacement and maintenance of a positive salt balance. Mineral corticoids may be useful in complicated cases. Keywords: Cerebral; Salt; Wasting; Hyponatremia; Inappropriate ADH syndrom 一、 前言 脑性耗盐综合征（CSW）是由颅内疾病引起的肾性失钠导致的低钠血症和细胞外液的丢失。这个概念最早由Peter等人在1950年提出，但是7年之后抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的提出逐渐淡忘了这一临床综合征，SIADH是一种中枢神经系统的功能紊乱。 二、 流行病学 低钠血症是住院病人最常出现的电解质紊乱，然而，它的发生率取决于很多因素，包括它的定义。低钠血症也是神经科重症患者最常见的电解质紊乱，它与多种颅内病变有关，其中研究最多的是蛛网膜下腔出血（SAH）。 最近的一项观察性研究显示，316例SAH患者中有179例（56.6%）发生了低钠血症（血浆钠<135mmol/L），其中有62例（19.6%）发生了严重的低钠血症（血浆钠<130mmol/L）。在这些严重低钠血症的患者中SIADH有39例（62.9%），CSW 4例（6.5%），低血容量性低钠血症13例（21%），CSW/SIADH混合型3例（21%）。在对102例存活的中重度颅脑外伤患者进行的随访中，13例患者（12.9%）出现了SIAHD，1例（0.98%）在创伤早期出现了CSW【1】。 最近在有医院对129例入住神经科的患者进行的一项研究表明，有14%的患者发生了低钠血症。主要原因是：不恰当的电解质干预、利尿剂的使用和SIADH（78%）。他们发现只有2例患者是因为CSW导致的低钠血症（10.5%）。在研究中，大部分病人的低钠血症可以在住院第1天被发现，在第3～5天的发生率更高【2】。 在一些观察性的研究中，CSW的发生率要高于SIADH，然而这都是一些小样本（分别为21和23例）的研究【3】。一些学者认为，如果诊断标准更严格一些，CSW的发生率就不会有那么高。所看到的大部分论著都来自于神经麻醉科和神经科重症监护病房，同时没有发现关于在非神经科重症病房中流行的报道。 除SAH外其它中枢神经系统疾病也可导致CSW，如结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎和疱疹性脑炎等中枢神经系统感染。CSW还可见于癌性脑膜炎、脑转移瘤、颅脑外伤、经蝶骨的垂体手术、神经胶质瘤、听神经瘤手术和颅骨重建。 1. 发病机制 颅内疾病导致CSW的发病机制仍未完全清楚。CSW的主要特点是尿钠增多导致血容量不足和钠（Na+）的消耗，导致大量钠排泄的原因还不明确。一些利钠因子在CSW中的作用已经得到肯定，如心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）和树眼镜蛇属利钠肽（DNP）。近几年，多个研究试图找到利钠肽和CSW之间的因果联系。BNP是所有利钠肽中最有可能导致CSW的利钠因子。血容量的增加使心房壁扩张，拟交感物质或血管紧张素II或内皮素的增加可以促进这些肽类物质的释放。所以，这将抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，并作用于远端小管使尿钠排出增加。 近期完成的一项研究对象是神经外科的低钠血症患者，其中31例是SAH患者。研究发现，CSW的低血钠与ANP增加的因果关系比SIADH所致的低血钠更为密切。在另一项临床研究中，9个颅缝早闭患者在接受了颅骨重塑术后第1天ANP和BNP水平较术前增加了3～6倍，第5天恢复到正常水平，而ADH浓度在术后一直都正常。所有患者的尿钠水平在术后第1～3天都增高，而血钠及血、尿渗透压都正常【4】。 一项前瞻性的研究观察到49例SAH患者的血浆ANP浓度没有发生变化，而在那些致死性动脉瘤和前交通支动脉瘤破裂的患者中BNP水平最初是增加的。低钠血症和血管痉挛多发生于那些SAH一周后血浆BNP水平持续增高的患者中。BNP最初的增加源于SAH对下丘脑的直接损害【5】。 另一项前瞻性的研究发现，40例患者在发生SAH后2周血浆BNP浓度增加3倍以上，与低钠血症及格拉斯哥评分密切相关。此外，BNP水平在血管痉挛发生后第1个24小时内大量增加【6】。 然而，SAH患者BNP水平增加的机制还不十分清楚。一些学者认为BNP的增加与去甲肾上腺素释放激活的心血管产物增加有关，而这些产物还受压力的调节。究竟是脑组织还是心脏引起的BNP水平增加还不能肯定，也许两者都与之有关。 BNP在脑部的表达定位于下丘脑及其交感神经节，当这部分脑组织受到损害时可释放BNP。此外，肾上腺髓质也参与BNP的合成。循环中钠尿肽在肾单位中的作用已经得到肯定，而它们在中枢神经系统和外周自主神经系统中的作用机制还不十分清楚。交感神经反射的不规律可能在CSW中起了主导作用。近期的一个关于神经阻滞剂恶性综合征导致的CSW患者病例报告提示了交感肾上腺系统与钠尿肽之间的联系【7】。 钠尿肽在中枢神经系统中调节脑组织的水钠平衡以及脑脊液的循环。有报告指出了ANP/BNP与颅内压（ICP）的直接关系，肾脏排钠增加是一种保护机制，限制了SAH等患者颅内压的急剧升高和脑血管痉挛。除此以外，并没发现BNP与CSW的直接关系。一项对24只SAH大鼠模型的进行的研究显示SAH大鼠的尿量和尿钠要多于非SAH或硬膜下出血的大鼠，且ANP水平显著升高，BNP水平无变化【8】。 为8名SAH患者和9名健康对照者。DNP水平与高排钠引起的低钠血症有显著相关性。另一项附加的观察性研究显示，14名严重脑外伤患者的血浆ANP水平显著高于8名健康志愿者，7名患者发生了低钠性脱水。所以，重症神经病变患者的DNP水平与排钠增多和对利尿剂的反应性增加有关【10】。 BNP的异常增高还可见于其它病理改变，如充血性心力衰竭或急性缺血性脑中风。中风后交感神经兴奋性增加可能是对BNP水平增高的反应。BNP水平可在第一天上升到峰值，随后逐渐减少，然而它与低钠血症的关系还没有报道。主要的研究见表1. 一项儿科的研究发现，在9名具备CSW特征的患儿中，ANP与BNP同时升高仅见于2周内纠正低钠6例中的1例和接受了手术7例中的2例。血浆肾素和醛固酮水平均不升高或低于正常水平【9】。 除了ANP和BNP外，其它的钠尿肽也有一些研究。在一项临床试验中，受试者
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