四、 病因
         在中枢神经系统大约有150ml脑脊液，其中75ml位于颅内，75ml位于椎管内。脑脊液的产生速度约为0.35ml/min。一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。一些对志愿者的研究显示脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量的生理盐水可使头痛得以缓解。曾有PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙有脑脊液积聚的个案报道。
        如果泄漏的速度大于产生的速度，脑脊液压力的下降会导致颅腔内缺乏缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。有人发现这类体位性头痛的患者做向下的动作会使脑组织向下移位。另一种假说是头痛由于脑静脉扩张引起。脑脊液的丢失导致脑脊液压力降低，但是颅内静脉压力不会降低，这种压力差可引起静脉扩张。PDPHA 引起头痛的另外一个原因是空气压力骤减法验证穿刺针是否进入硬膜外间隙。Aida等[10]探讨了2 955例患者3 730次硬膜外穿刺，用空针带1～5ml生理盐水或空气通过压力骤减法来检测是否进入硬膜外间隙。对所有硬脊膜被穿破或可疑被穿破的患者通过CT扫描确诊。尽管意外刺破硬脊膜的几率在两组无显著差异（空气组为2.6%，盐水组为2.7%），但是头痛的发生率差别显著：空气组为66.7%，盐水组为9.8%。在空气组所发生的PDPHA患者中，有78%患者在CT上可见脊髓鞘内气泡。提示空气能够通过穿破的硬膜“钻进”蛛网膜下腔。由鞘内气泡引起的头痛比PDPHA出现早，消失也快。
五、 危险因素
        不是所有硬膜被穿破的患者都会发生PDPHA。其发生率与年龄呈负相关，在10岁以下的患者几乎没有PDPHA发生[11]。一项荟萃分析[12]比较了男女（包括产科患者）之间的差异，发现男性PDPHA的发生率显著低于女性（优势比为0.55）。
         对PDPHA发生率影响最大的是穿刺技术和穿刺针选择，使用Quinke针时穿刺技术非常重要，要确保针尖的斜面与硬脊膜平行。Flaaten等[13]研究了212例18～50岁的非产科小手术患者，均采用27G Quinke针实施脊麻，一半人在穿刺时针斜面方向与硬脊膜方向平行而另一半则垂直；结果有28例患者发生头痛，其中平行组106例有4例发生，垂直组106例里有24例发生。硬脊膜是一种界限清楚的层状结构并呈向心排列，纤维方向均衡。蛛网膜细胞平行于脊髓长轴排列，很少有中断，硬膜外穿刺针的方向对它影响并不大。对18G Tuohy针来说，无论是平行还是垂直穿刺，脑脊液的泄漏几乎相同。腰部硬脊膜的厚度并不一致，薄的部位穿破后形成的洞要大于厚的部位。因此，PDPHA的发生与穿刺部位相关。
         针的类型包括粗细和设计都很重要，针越细PDPHA的发生率越低，尤其Quinke针更为明显。针的粗细对铅笔尖式针来说并不是很重要，22G与24G Sprotte针穿刺后PDPHA的发生率几乎相同。因此有人认为很多铅笔尖式针造成的头痛是因为局麻针进入太深。曾有报道一例局麻针进入脊髓中心造成的脊髓损伤。总之，铅笔尖式针PDPHA的发生率较低。Santanen等[14]研究对比676例ASA分级为I级或Ⅱ级的患者以27G Quincke针或27G Whitacre针行脊麻，两组PDPHA发生率分别为2.7%和0.37%。产科麻醉指南[15]推荐使用铅笔尖式针，以减少PDPHA的发生率。
         影响意外穿破硬脊膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理。产科误穿硬膜的患者中，如果在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，要比未明显用力就直接行剖宫产术的患者头痛发生率高。在第二产程分娩时腹部压力增大导致脑脊液压力升高可能会增加脑脊液的丢失，这也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高。