3.3 漏气：鼻面罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。

        3.4 通气模式和参数设定不合理：通气模式和参数应按照患者的具体情况来调节。如果参数调整不当可使病人不舒适导致人机对抗、呼吸困难加重、低氧血症和CO2潴留改善不明显［2］,加速病情进程。

        3.5 气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻腔阻塞，均可增加气道阻力，影响辅助通气的效果。

        3.6 不耐受：由于患者的不耐受（口干、眼干,痰不易咳出,胃肠胀气,面部压伤等,有时与罩的位置不合适、罩的大小形状不合适或头带固定过紧有关），使得治疗的时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。

        4 相关护理对策

        4.1 鼻面罩的选择： 鼻和口鼻面罩与患者固定装置的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。通常轻症患者多采用鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩［3］。当病情严重需要较高的压力进行通气时常选用面罩。选择时还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸），一般面罩的死腔约250ml，鼻罩的死腔约为105ml。选择质量优良的鼻面罩,必要时选择使用合适的鼻梁垫。调节头带的松紧度，以一指伸进为宜。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的［4］。佩带头带后可让病人变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气。
        4.2 呼吸机的连接

        4.21 体位的要求:患者治疗时取半卧位、坐位或平卧位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅，避免枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［4］。

        4.22 连接顺序:在吸氧状态下将鼻或面罩连接，调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与面罩连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适，也会引起面罩与脸部密闭较差。

        4.3 通气模式和参数的设置：通气治疗一般采用同步/时间（S/T）模式。参数应根据患者的具体情况进行调节。

        4.31压力支持:为了提高舒适性和依从性，参数调节的原则是从低支持水平（IPAP 6～8 cmH2O）开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。一般而言大多数患者可以耐受不高于15 cmH2O的IPAP。正常人上段食管括约肌的张力是33±12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP的选择应由低向高调，IPAP不宜超过25cmH2O。由于存在PEEPi，吸气负荷增加，可能出现触发困难，这时宜加用外源性PEEP（即EPAP），从4cmH2O开始,逐渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O。保证患者每次吸气动作都能触发呼吸机送气，人机协调同步。需注意的是,上调EPAP时应相应上调IPAP以保证压力支持的稳定性。 

 

        4.32压力上升时间: 一般为0.8-1.2s。对于呼吸驱动较强的患者，相应的压力上升速度应越快，使呼吸机的送气速度与患者的吸气速度相匹配，以增加人机同步性。但对肺大泡等相对禁忌症的患者，应防止压力上升时间过快所导致的气压伤。

        4.33 氧浓度:既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO2<50%-60%,若>60%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2>60mmHg,维持SaO2在90％以上。不足以维持SaO2达90％，可通过增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP和或增加吸入氧浓度来解决。

        4.4 鼻面罩通气的湿化:BiPAP通气量大，流速快，气体比较干燥，温化湿化不充分患者痰不易咳出,阻塞气道。目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化的目标为温度28℃，相对湿度100％；采用面罩经口咽部吸入空气湿化目标为温度29～32℃，相对湿度100％。罐中水温50-70℃,标准管长1.25m,出口处气体温度即为30-35℃.尽管采取了上述装置进行温化湿化，但是在患者通气量较大时，仍难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。还可采取一些有效的措施，增加空气中的水分含量。比如，可以通过室内地面洒水的办法提高室内的空气湿度；也可以通过加湿器，直接向空气中喷入水雾，短时间内便可提高湿度。
        4.5 BiPAP呼吸机并发症的防治

        4．51 紧张恐惧：部分患者对呼吸机或鼻面罩的认识存在误区，以为安置呼吸机意识着自己的病情加重，勉强安置反而造成人机不同步，达不到治疗效果。首次使用BiPAP呼吸机时，医护人员一定要细心调节压力，并作好患者和家属的心理工作。如果没有他们的理解和支持，无创通气使用的成功率将大受影响。

        4．52 腹胀是最常见的并发症，发生率为21%～46%［5］。本组中1例就因腹胀胸闷不能耐受最终放弃该为常规治疗。腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（＜25cmH2O），指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。

        4．53 面部压伤也是常见的并发症之一，发生率在7%～27%［5］。关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜等措施均有利于减少面部压伤。必要时使用鼻梁垫。已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染［3］。

        4．54 排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响BiPAP的疗效，也不利于感染的控制。本组中有3例均因痰液阻塞气道采取措施效果不明显改为气管插管继续治疗。鼻腔阻塞者可用1%麻黄素滴鼻，清除呼吸道分泌物，鼓励病人将痰液咳出，痰液粘稠者可通过雾化吸入，加强口咽、鼻咽部的湿化或拍背等方式使其排出［6］。必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行BiPAP治疗。

        4．55 误吸：口咽分泌物、呕吐物或返流的胃内容物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重。本组中无一例发生误吸。应该避免在返流、误吸可能性高的患者中使用BiPAP。在治疗过程中，应避免饱餐后使用，头高位或半卧位、使用胃动力药物均有助于减少误吸。

        对于呼吸功能不全的患者进行BiPAP呼吸机通气治疗时，首先应全面体检获取必要的生理参数，严格把握无创通气治疗的指征，避免因没有尽早发现其禁忌症加重呼吸困难。如果应用BiPAP后患者出现血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或进一步加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等情况，应及时改用有创机械辅助通气。

        在整个BiPAP治疗过程中，只要我们密切的综合临床监测，疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，就能提高患者的耐受性和疗效，提高BiPAP无创通气治疗的成功率。

        参考文献：

        1．高占成, 机械通气的临床应用现状-1,呼吸重症监护医学

        2．吴小玲，余小君，BIPAP VISION 在慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭的应用和护理，中国呼吸与危重监护杂志,2002,11(4):238—240

        3．潘小丽，张贤玲，崔恩海无创面罩、鼻罩机械通气治疗呼吸衰竭病人的护理，山西护理杂志，1999，3（13），专科护理

        4．谭秀莲赵婉文, SARS患者人工气道护理体会,中华中西医杂志,2004,5(6),临床护理

        5．钮善福，朱蕾，蔡映云等.通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响.上海医科大学学报，1998，25(2)：127

        6．黄婉华，BiPAP呼吸机临床应用的护理。中华中西医杂志，2003，4（4）