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高龄心肌缺血病人围术期发生心肌梗死的预防和处理体会
时间：2010-08-23 13:40:59 来源： 作者：
| 我科最近遇到两例病人，均属高龄冠心病病人进行非心脏手术，术中或术后并发心肌梗死，合并外科手术因素的不良影响，最终导致病人死亡。 病例 1 患者 男 82 岁。术前诊断“前列腺增生”，拟行“经尿道前列腺电切术”。病人有高血压，冠心病史。术前 ECG 示：窦性心动过缓。心绞痛发作史 >6 个月。麻醉选用联合硬膜外 + 腰麻。于 L3 ， 4 间隙进针，到达硬脊膜外腔置入腰麻针，见脑脊液流出通畅，注入 1:1:1 混合液共 2.5ml ，向头置管 4cm ，病人平卧，予头高脚低 30 度。 5 分钟后针试麻醉平面达 L1 ， 10 分钟达 T12 ，手术开始 15 分钟达 T10 ， 30 分钟达 T10 。手术开始 1 小时，输入林格氏液 250ml ，术者用低渗冲洗液共 5000ml 。患者 HR60-70bpm ， BP130 ± 15/80 ± 13mmHg,SpO 2 100-99%( 面罩吸氧 ) 。 ECG ：（ - ）。手术时间到 1 小时 30 分，发现血压下降， 5 分钟降至 75/30mmHg ，心率增快至 95 次 / 分。病人诉胸闷，气紧，麻醉平面为 T12 ， ECG 示： S-T 段下移。 T 波倒置。当时于麻黄碱 6mg 静注 , 硝酸甘油备用。 5 分钟后血压回升至 128/70mmHg ，病人自觉症状有好转， HR 下降至 75 次 / 分， SpO 2 99% ， S-T 回升。即要求术者立即停止手术，观察病人 30 分钟情况稳定，送回病房。当晚病人出现休克，生化检查 Na + 低，有水中毒表现。最终心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。 病例 2 患者 男， 74 岁。术前诊断“肝内胆管多发结石”，行“胆管切开取石，胃大部分切除”术。病人合并冠心病、高血压史，术前 ECG 示： S-T 段轻度下移。心绞痛发作史 >6 个月。麻醉选用气管内全麻。诱导：咪唑安定 5mg ，异丙酚 50mg ，芬太尼 0.2mg ，罗库溴铵 50mg 经口明视插管。机械通气设定潮气量 500ml ，频率 12 次 / 分。术中以芬太尼 0.01-0.02 ц g/kg/min, 罗库溴铵 0.01-0.025mg/kg/min, 异氟醚 0.5-1.5% 吸入维持。手术时间 4h ，术中 BP130 ± 15/75 ± 10mmHg ， HR60 ± 5 次 / 分。术中出血 3000ml ，尿量 700ml 。输入“ O ”型悬浮红细胞 2800ml ，胶体液（ 6% 羟乙基淀粉） 1500ml ，血浆 300ml ，林格氏液 1500ml ，总入量 6100ml 。术后送进麻醉恢复室观察，约 1 小时发现病人血压突然降至 45/25mmHg ， HR 增快至 120 次 / 分。心电图示： S-T 下移。病人神志不清。处理：快速补液。静脉用西地兰 0.4mg ，多巴胺 10-20 μ g/kg/min. ，速尿 40mg 。作床边心电图示：“下壁心梗”。 后外科大夫怀疑腹腔内渗血，再次开腹，吸出腹腔血 300ml ，术毕送 ICU 监护。当晚病人心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。 讨论 根据美国 1996 年 ACECAHA 提出心脏病病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南，此两例病人属于：老年，心绞痛不严重，有心肌梗死病史，心电图异常。外科手术危险性属于：高危，预计长时间的外科手术，伴大量液体和血液流失。此两例病人均属于中危至高危因素病人，并均在术中或麻醉恢复的时候出现心肌梗死，以及外科手术中存在加重心肌梗死的因素导致病人最终不治。 对此两例病人，我们对于高龄心肌缺血病人围手术期发生心肌梗死方面预防和处理方面作出一些总结。 1. 术前评估：对于有心肌梗死病史的高龄病人，术前应充分评估其能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能。 2. 完善检查：完善各项体格检查，实验室资料和各项特殊检查。例如：心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉造影、以及肺功能检查，以及各项生化检查。 3. 调整心血管状况：老年冠心病病人一般同时有伴高血压。β受体阻滞药及 Ca 通道阻滞药主要用于治疗缺血性心脏病、频发心绞痛，尤其适合用于高血压并发心绞痛，心肌梗死后病人以及心率较快者。术前应控制血压在一定的理想范围内，建议 140/90mmHg, 以及处理好水、电解质平衡。抗高血压，抗心率失常药应继续应用至手术日，因为突然停用β受体阻滞药，中枢作用的抗高血压药（可乐定、甲基多巴）、硝酸甘油或 Ca 通道阻滞药会引起心肌缺血、高血压、心率失常等心脏意外。 |
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