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序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒
时间：2010-08-23 13:41:02 来源： 作者：
| Sequential hemoperfusion and continuous venovenous hemofiltration in treatment of severe tetramine poisoning Wu Lixiang，Zhou Yun，Guo Yuling，et al. The First Hospital of Shanxi Madical University，Taiyuan030001. 【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effects of sequential hemoperfusion（HP）and continuous venovenous hemofiltration（CVVH）in patients with severe tetramine poisoning，and to evaluate the removal of plasma tetramine by these modalities in these patients.Methods Eleven patients with severe tetramine poisoningwere treated with HP using activated charcoal for2.5～5hours and consecutive CVVH for20～24hours.APACHEⅡand Glas-gow scores were evaluated daily.Blood routine and serum biochemical parameters were also tested and evaluated.Plasma tetramine concentration was determined before and after blood purification procedures.Results In the11pa-tients，9recovered completely，1recovered with mental confusion，and1died of circulatory and respiratory failure.APACHEⅡscore declined and Glasgow scores increased after the blood purification procedures.Plasma tetramine concentration after HP was decreased than before.Consecutive CVVH can remain lower plasma tetramine concentra-tion.Conclusion HP can obviously reduce the plasma concentration of tetramine，and CVVH can remove tetramine continuously from the plasma and attenuate the the plasma tetramine concentration rebound after HP. Key words hemoperfusion blood purification poisoning tetramine 毒鼠强是一种剧毒急性杀鼠剂，化学名称为四亚甲基二砜四胺，又名没鼠命、三步倒、闻到死。该药中毒后死亡率高，进入体内迅速发病，若抢救不及时将导致中毒者呼吸衰竭而死亡，即使存活，仍有部分患者遗留较严重后遗症，如精神异常甚至出现去大脑皮层状态 ［1］ 。近年来我科应用序贯性血液灌流（HP）及连续性静静脉血液滤过（CVVH）抢救了11例重度毒鼠强中毒患者，观察这些方法对患者的临床和预后的影响，以及对毒鼠强的清除情况，现报道如下。 1 对象与方法 1.1 对象 我院于2002年5月～2004年5月对11例重度毒鼠强中毒患者进行了HP+CVVH联合治疗。其中男4例，女7例，年龄12～45岁。患者入院后即刻行常规洗胃、利尿、抗惊厥及预防性抗感染治疗，2例呼吸衰竭患者进行气管插管或切开行机械通气。11例患者均有全身抽搐，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，神志不清和昏迷，均出现心肌酶谱增高、谷丙转氨酶增高，2例出现持续消化道出血、Ⅱ型呼吸衰竭，5例出现电解质紊乱、酸中毒，低血压，4例出现心律失常，1例出现急性肾衰竭。 1.2 血液净化方法 （1）所有患者都先行血液灌流（HP），每例1～2次，每次2.5～3h，使用爱尔血液净化器材厂生产的YTS-200型炭肾。肝素首剂量1.0～1.5mg/kg体重，以后每h追加8～10mg，血流量为150～200ml/min。随后进行连续静静脉血液滤过（CVVH）治疗20～24h，采用PRISMA床旁血滤机，AN69膜，M100滤器，置换液采用南京军区总医院配方，前稀释法输入，置换液流量2000ml/h，血流量150～200ml/min，使用低分子肝素或无肝素。（2）血管通路:11例患者均采用股静脉留置双腔导管。 1.3 观察指标 详细记录患者的血压、心率、呼吸及脉搏，每日常规抽血进行动脉血气分析、血生化及血常规检测。在HP、CVVH治疗前后取血送山西省职防所检测毒鼠强浓度。 1.4 统计学处理 使用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，P<0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗转归 11例患者有9例距中毒时间小于12h，全部存活，有2例距中毒时间48h。1例死亡，死于呼吸衰竭、心力衰竭，1例遗留精神异常。血液净化治疗后患者A-PACHEⅡ评分明显降低，而Glasgow昏迷评分明显好转。详见表1。 表1 血液净化治疗后Glasgow和APACHEⅡ评分变化略 2.2 实验室指标的变化 所有患者均出现谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）、磷酸肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及乳酸脱氢酶（LDH）升高，在中毒2～4天达高峰，1周后开始下降。血白细胞计数均出现增高，1周后渐恢复正常。有1例患者出现血尿素氮、肌酐升高，1周后恢复正常。电解质紊乱、酸中毒经治疗后恢复正常。2.3 治疗前后血中毒鼠强浓度的变化 HP治疗后血中毒鼠强浓度明显下降，CVVH治疗后，血中毒鼠强浓度继续平稳下降。2例晚期治疗病人进行HP、CVVH治疗后仍然使血中毒鼠强浓度明显下降。详见表2。 表2 HP、CVVH治疗前、后血浆毒鼠强浓度比较 （略） 3 讨论 毒鼠强是相对分子量为248的小分子有机氮化合物，性质稳定，微溶于水和丙酮。对人的致死量0.1mg/Kg（6～12mg），属于神经毒性灭鼠药。经口腔粘膜、胃吸收后很快进入中枢神经系统与氨基丁酸受体结合，产生抽搐和惊厥，可能在中枢留下放电兴奋灶，因而出现癫痫大发作样抽搐。 可累及多个系统:出现头痛、头晕、强直性惊厥、口吐白沫、 神志模糊、昏迷;恶心、呕吐、严重者消化道出血;窦缓，心率可降至30次/min，偶有心动过速;少数有血尿、肾衰。常死于窒息、呼吸衰竭或多脏器功能衰竭（MODS）。 目前对毒鼠强中毒临床上无特效解毒药，死亡率很高 ［1］ 。过去多以安定、巴比妥类药物镇静、止痉，但效果欠佳。对急性中毒常选择血液净化方法。研究证实:血液净化可有效清除中毒患者血液中的毒鼠强，降低死亡率 ［2］ 。临床常用的方法有血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血浆置换（HPE）及连续性血液净化治疗（CBP）。毒物的清除量与它的理化特性有关，因毒鼠强是小分子环状化合物，在血中以原形存在，理论上对毒鼠强中毒HP应作为首选方法 ［3］ ，文献报道可减少患者抽搐并缩短昏迷时间 ［4］ 。我们的结果也证实了HP可迅速降低血浆毒鼠强浓度，同时血液净化治疗后患者APACHEⅡ评分和Glasgow昏迷评分明显好转。因此HP对毒鼠强中毒是一种非常有效的救治方法。 但HP治疗时间短，不能持续清除体内毒物，常常可以出现患者临床症状的反复。这主要是血液中浓度降低后，毒物从细胞内或组织中大量转移至血液中所致。CVVH置换液量大，能够持续大量清除毒素 ［5］ ，因此我们在HP结束后立即进行了CVVH。从临床观察到较明显的效果，有效降低了HP治疗后的毒素反跳，避免了临床症状的反复，证实CVVH对毒鼠强的确能够持续大量清除。此外，CVVH的作用不仅在于对毒素的清除，还包括保证内环境稳定及有效的容量调节。其治疗的优点是:血流动力学稳定，患者耐受性好，在生命体征不平稳时可在床旁进行;对大、中、小分子物质清除好;能有效清除炎症细胞因子及炎症介质，促进脏器功能恢复;可以持续无肝素治疗，避免加重消化道出血;调节水、电解质、酸碱平衡，调节体温等。 一般认为，血液净化治疗开始得越早越好，本文观察到，有2例距中毒48h的患者经治疗后血中毒鼠强浓度虽然下降，但临床预后差，1例死亡，1例遗留精神异常。因此早期进行血液净化治疗可决定病人的预后。但只要患者血液中毒物浓度较高或症状反复，仍然可以进行血液净化治疗，以促进患者早日康复。 参考文献 1 孟新科，邓林，马虹英，等.血液净化救治毒鼠强中毒患者的研究.中国危重病急救医学，2001，13（4）:240-242. 2 郑鹏，孟新科，等.血液净化治疗四亚甲基二砜四胺中毒的临床研究.内科急危重症杂志，2002，8（1）:21-22. 3 宋越红，龚智峰，等.血液灌流救治重症毒物中毒疗效观察.中国危重病急救医学，1999，11（5）:303. 4 Gurland H，Samtleben W，Lysaght MJ，et al.Extracorporeal blood purifi-cation techniques.In:Jacobs C，Kjellstrand CM and Koch KM，ed Re-placement of renal function by dialysis4th Edition Dordrech:Klurwer Acadimic Publishers，1996，472. 5 季大玺，龚德华，徐斌，等.序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12:111. |
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