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聚明胶肽用于急性等容血液稀释对肾脏功能影响的研究
时间：2010-08-23 13:41:07 来源： 作者：
| 急性等容量血液稀释（ANH）是围术期节约用血的一项富有成效的技术。国产血浆代用品聚明胶肽(菲克血浓)已广泛运用于临床,但将其应用于ANH中对肾脏是否产生影响还无证实，故我们将聚明胶肽和乳酸林格氏液作为ANH的扩容剂进行临床应用，以观察其对肾脏的影响，现将研究结果报告如下。 资料与方法 选择出血量估计800ml或以上（不超过1200ml）的手术病人90例，年龄19～67岁，男性55例，女性35例，头颅肿瘤18例、胃肠22例、肝胆23例、肺及食道18例和椎体9例。所有患者术前明确无明显心肺肝肾功能不全，无凝血功能障碍及贫血者。随机将病人分成三组，每组30例,对照组（D组）不进行血液稀释，乳酸林格氏液组（L组）、聚明胶肽组（J组）进行急性等容量血液稀释。 所有病人入室后行颈内静脉及桡动脉置管，接多功能心电监护仪。均采用全身麻醉，以芬太尼、咪唑安定、异丙酚、阿曲库胺为诱导药，术中以阿曲库胺、异丙酚、芬太尼复合异氟醚吸入维持麻醉。两组实施ANH病人均在诱导后10min后经桡动脉放血并保存好, 放血前均输入平衡液8-10ml/kg,放血速度200-300ml/10min,放血量=体重*7%*2(HCT实际—HCT理想)/HCT实际+HCT理想，（HCT理想设计为28%），乳酸林格氏液组按3倍放血量、聚明胶肽组按放血量1.5倍同时输入,维持血流动力学稳定,术中用纱布称重法 估计出血量，补充损失液体，当Hct<20%、血小板<80*109/L时，输入自体放出血或异体血[1]。。 围术期持续监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(Cvp)、心率（HR）、末梢血氧饱和度,记录出血量，输血量。监测放血前后血红蛋白,血细胞压积,血小板计数,凝血功能（aPTT、PT）,ACT值。术前、术后1d、7d抽静脉血查肾功能（BuN、Cr）、血Β2-微球蛋白，收集尿液,监测尿量、肾小球滤过率，尿Β2-微球蛋白及进行尿沉淀检查。 对各组记录监测数据以均数±标准差（X±S）表示,组内比较采用配对t检验，组间采用单因素方差分析，P<0.05表示存在显著性差异，P<0.01表示有极显著性差异。 结果 L组、J组放血量为560±25ml，各组术中出血量无明显差异平均为916ml。D组均输异体血260±23ml，L组有4例因输入自体放出血后仍不能维持正常平均动脉压而输异体血160±23ml，J组均未输异体血。J组放血前后平均动脉压、中心静脉压及心率无明显变化，L组放血后5min、15 min MAP、Cvp较放血前明显下降，HR则明显上升，具显著性差异P<0.05，至放血后30min恢复，具体见表1。 两组实施ANH病人放血前、后凝血功能均正常,ACT值无明显差异。 BuN、Cr、血Β2-微球蛋白术后1d D组、L组、J组分别有3例、1例、4例较术前异常升高，术后7d恢复到术前水平，术前、术后1d、7d肾功能、血Β2-微球蛋白总体上无显著性差异P>0.05，具体见表2。尿量、肾小球滤过率及尿Β2-微球蛋白各组各时段无显著性差异，尿沉淀检查未见明显变化。 表1 L组、J组放血前后MAP、Cvp及HR变化 放血前 放血后5min 放血后15min 放血后30min L组 MAP(mmHg) 84.7±2.4▲ 70.5±3.0▲ 69.8±2.5▲ 79.6±3.1 Cvp(cmH2o) 7.3±1.2▲ 4.6±0.8▲ 4.5±1.1▲ 6.2±1.3 HR(Bpm) 82.8±2.9▲ 95.5±2.5▲ 96.3±2.6▲ 86.7±2.8 J组 MAP(mmHg) 86.5±3.6 83.8±3.2 84.3±2.6 84.6±3.0 Cvp(cmH2o) 7.2±1.3 6.8±1.2 7.0±1.2 6.9±1.1 HR(Bpm) 83.5±3.1 86.7±2.9 85.6±3.1 84.5±2.8 ▲L组MAP、Cvp、HR放血后5min、15 min与放血前有显著性差异 P<0.05 表2 各组BuN、Cr和血Β2-微球蛋白检查值 术前 术后1d 术后7d D组 BuN(mmol/l) 5.3±0.8 6.0±1.0 5.5±0.9 Cr(umol/l) 73.5±5.6 82.2±4.3 75.2±5.6 Β2-微球蛋白(ug/ml) 1.36±0.35 1.68±0.41 1.40±0.39 L组 BuN(mmol/l) 4.9±0.9 5.6±0.9 5.2±1.2 Cr(umol/l) 68.6±6.1 76.3±5.0 71.3±6.0 Β2-微球蛋白(ug/ml) 1.42±0.32 1.56±0.36 1.43±0.35 J组 BuN(mmol/l) 5.1±1.0 6.1±0.8 5.4±1.1 Cr(umol/l) 72.2±4.9 81.5±6.2 74.6±5.5 Β2-微球蛋白(ug/ml) 1.41±0.29 1.63±0.42 1.56±0.29 讨论 输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播等，特别是HIV的出现及近年来血源相对短缺，使得血液稀释再度兴起[2]。早在70年代，Laxs就认为急性等容量血液稀释是安全的[3]。ANH在临床上应用可减少术中失血时血液有形成分的丢失，以减少或避免输血[4]，这与我们研究结果是一致的。近年来进口血浆代用品限制增多,国产血浆代用品聚明胶肽(菲克血浓)等已广泛运用于临床，我们将其作为扩容剂应用于ANH进行研究，以观察它应用的安全性和可行性。 通过临床研究和对比发现，血浆代用品聚明胶肽作为扩容剂应用于ANH在放血后对稳定血压、中心静脉压和心率方面明显优于乳酸林格氏液，这与文献报告一致[5]。两组实施ANH病人放血前、后凝血功能检查均正常,ACT值无明显差异，表明血液稀释后,机体凝血因子、血小板、纤维蛋白虽会受到不同程度影响,但均在正常生理范围值内,也不会引起纤溶功能的改变[6]，这说明ANH在机体凝血功能方面是安全的。 肾功能受损重要原因是肾脏氧供需失衡,缺血、肾毒、血管内溶血等,肾小球滤过率(GFR)、肾血流(RBF)的降低是肾脏受损的重要指诊[7]，血、尿Β2-微球蛋白是反映肾小球和肾小管损害的主要敏感指标[8]，尿沉渣检查可定量反映尿的比重红细胞及蛋白管型等,对判断肾脏的滤过功能有一定意义。聚明胶肽分子量为27500-39500D,与肾排泄阈值30000D接近,渗透压、粘度、PH值、电解质含量与人体血液相似，在体内停留相对时间短，可减少停留于体内而产生的副作用。研究结果发现，聚明胶肽应用于ANH中，术后1d有个别病例BuN、Cr、血Β2-微球蛋白较术前异常升高，术后7d恢复到术前水平，但总体上无显著性差异P>0.05, 肾小球滤过率及尿Β2-微球蛋白各组各时段无显著性差异，尿沉淀检查未见明显变化,这充分说明了聚明胶肽对肾脏有一定影响，但影响程度较轻。 总之，聚明胶肽作为扩容剂应用于ANH中对肾脏影响小，在机体凝血功能及维持正常生命体征方面是安全的，可明显减少术中输血，在临床应用上安全可行，但也需掌握好放血速度和放血量，保持良好地氧气供给，以保证患者的安全。 参考文献 [1] 刘怀醇.血浆扩容剂使用中的问题中.华麻醉学杂志,2002,2:69-70. [2] Kreimeier U. Messex K. Hemodilution in clinical surgery:state of the art 1996, World J Surg.1996,20:1208-1217. [3] Laks H ,Pilon RN, Klvekorn Wp.etal, Acute Hemodilutim its effect on bemodynamics and oxygen transport in anesthestized man , Aunsurg,1974,180;103-106. [4] 莫利求,谭洁芳等. 血液稀释合并控制性降压对猫小肠血流灌注及氧代谢的影响.中华麻醉学杂志,1999,6:365-367. [5] Henny Ch P ,Acutenorm, ovolemic hemodilution , state of the art ,Buli, intensive. Critcare, 1996,3;2. [6] 徐雪,赵砚丽等.人工血浆代用品对凝血和纤溶功能的影响.中华麻醉学杂志, 2000,9:520-523. [7] 应诗达.围术期肾功能保护.中华麻醉学杂志,1999,10:638-640. [8] 赵鹤龄,朱喜春等.麻醉和手术时肾小球和肾小管功能的影响.中华麻醉学杂志, 2000,10:597-599. |
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