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常规腹腔引流在腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎中的作用
时间：2010-08-23 13:41:30 来源： 作者：
| 腹腔镜胆囊切除术越来越多地应用于急性结石性胆囊炎的治疗，但是较高的中转开腹手术率和胆道损伤等并发症是阻碍其广泛使用的原因。腹腔引流是外科经常使用的一种有效的治疗手段。虽然常规腹腔引流在开腹胆囊切除术的使用被大多数学者认为是没有必要的，但是鉴于急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的特点，我们认为对急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术常规使用引流可能是有益的。我们回顾性分析了我院2005年7月至2007年10月间102例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的病例，探讨腹腔引流常规使用的安全性和效果。 1 资料和方法 1．1 临床资料 全组102例，男性21例，女性81例；年龄27~74岁，平均年龄48岁。急性结石性胆囊炎的诊断标准为：急性发作的右中上腹疼痛、发热、白细胞计数增高，CT和B超提示胆囊肿大、囊壁增厚，囊内单枚或多枚结石。所有病例均排除胆总管结石，术后的病理诊断均证实本组病例为急性胆囊炎。我们按照使用腹腔引流与否将病例分为引流组和非引流组两组进行比较分析。 1．2 治疗方法 所有病例入院后均行抗生素治疗，禁食，一般都在入院后48 h内行腹腔镜胆囊切除术。常规三孔法完成手术，手术困难时增加一孔辅助完成手术。胆囊肿大、囊内张力高者行胆囊底部穿刺抽液减压。根据手术的难度、胆汁外溢至腹腔等确定是否使用引流。使用腹腔引流的病例有60例，密闭负压硅胶引流管在手术结束后置于肝下小网膜孔处，经右侧腋前线穿刺孔引出。没有使用腹腔引流的病例42例。术后两组患者接受同样的护理和治疗。 1．3 统计学方法 数据使用均数±标准差表示。t检验用来比较术前两组间常变量的差别。?字2检验用来对比计数资料。患者术前的临床数据包括年龄、性别、并发症、体温、白细胞计数列为观察指标，两组患者术后的结果按照住院时间、住院费用进行评价。使用SPSS13.0统计软件。P＜0.05为差异有统计学 意义。 2 结果 在本研究中，共有102例急性结石性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，60例患者在术后常规使用腹腔引流（引流组），42例患者没有使用腹腔引流（非引流组）。两组患者术前的临床数据见表1。 在引流组，腹腔引流管引流量为50~100 ml/d左右，当引流量少于10 ml/d后拔除引流管，一般使用时间为2~3 d。引流组有4例患者引流出胆汁，其中3例在术后1周拔除引流管，ERCP检查未发现明显胆管损伤。另外1例术后引流量初始为200 ml/d，ERCP检查证实右肝管损伤，未行特殊处理，引流量逐渐减少，1周后带管出院，术后27 d胆漏停止后拔管。非引流组2例患者分别在术后3 d和5 d出现右上腹疼痛、发热，B超发现胆囊床积液，其中1例ERCP检查失败，MRCP检查证实为右肝管前支离断损伤导致胆漏，在肝下形成胆汁瘤，后在B超导引下经皮肝穿刺至肝下积液处置管引流，术后40 d拔管。1例ERCP证实迷走胆管胆漏，置鼻胆管于胆总管内引流，同时行B超导引下经皮肝穿刺至肝下积液处置管引流，1周后拔除鼻胆管，9 d后拔除腹腔引流管。 全组患者术后无切口及腹腔感染出现，无死亡病例。引流组平均住院天数为（4.31±0.83）d，住院费用为（6792.27±113.40）元。非引流组平均住院天数为（4.23±0.46）d，住院费用为（6804.52±201.02）元。在术后的住院时间和住院费用上，两组间没有明显的差别。其中，引流组4例胆漏患者平均住院费用为7825元。非引流组2例胆漏患者住院费用分别为16 000元和14 725元。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的结石性胆囊炎的金标准，技术的成熟和仪器的改进使这种方法应用到急性结石性胆囊炎的治疗中。腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎正在被越来越多的患者和医生所接受。 腹腔镜胆囊切除术的技术难度与术中的发现相关，充满感染胆汁和扩张水肿的胆囊是急性胆囊炎的特点，此外，胆囊炎性血管增生、粘连、胆囊三角解剖层次不清、胆囊周围积液等也是急性结石性胆囊炎与慢性胆囊炎不同的。在大多数病例中，这可以因技术的进步和经验的积累而解决。但是，腹腔镜技术所造成的严重并发症的潜在危害却不能被低估。 胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症，据报道，腹腔镜胆囊切除术胆漏的发生率为0~4%，亚临床胆漏的发生率为4%~7%［1-2］。然而，大多数的胆道损伤并不能在术中发现。由于腹腔镜技术的局限性，术中渗血、渗液或冲洗液并不能完全被吸引器吸出，腹腔残留积液是不可避免的。有文章报道，腹腔镜胆囊切除术后有大约10%～28%的患者胆囊床存有少量积液［3-4］。腹腔镜虽然对全身的免疫功能影响较少，但是对局部腹膜组织的免疫功能的作用恰恰相反，表现为较强的抑制作用，这种抑制作用由腹腔镜手术时的气腹所致，是腹腔镜手术所独有的，这都可能增加术后腹腔感染的几率。此外，胆漏后胆汁被腹腔渗液稀释而没有腹膜炎表现，致使早期和及时的诊断胆漏比较困难。胆汁在肝下区的存留易并发感染，并可导致瘢痕增生，进而造成肝外胆管狭窄。 腹腔引流的作用是引出腹腔内的积液，观察术后是否有出血及胆漏。其使用的缺陷包括增加术后腹腔和切口感染，抑制呼吸，延长住院时间。但也有报道腹腔引流可以减轻腹腔镜胆囊切除术术后患者的疼痛[5]。总体上，在许多腹部手术中腹腔引流的使用都存在争议。 我们的研究结果显示，引流组和非引流组在住院时间、住院费用、术后并发症上没有统计学意义上的差别。这表明腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎使用腹腔引流并没有产生不利影响。但是在胆漏发生后的处理上，两组间有明显不同。引流组发现胆漏4例，住院时间为7 d，住院费用平均为7 825元。非引流组胆漏2例，住院时间分别为24 d和21 d，住院费用16 000元和14 725元。引流组患者发现早，无再次手术干预，住院时间及费用与无胆漏患者相似，但是非引流组胆漏患者在住院时间和费用上显著增加，而且需要再次手术干预。并且有报道显示，50%的胆漏患者仅使用引流便可以治愈而不需要再次手术［6］。 许多学者认为使用腹腔引流缺乏科学依据，而且一些研究也表明腹部手术在没有引流的情况下也是安全的［7］。我们的研究结果表明，常规使用腹腔引流并没有增加术后的并发症，而且在早期发现和治疗胆漏方面显示出一定的优势。预防性引流的使用是建立在理论的基础上，和传统手术相比，腹腔镜技术体现的是痛苦小，恢复快及美容效果，而且要求手术的并发症和死亡率至少是相当或减少，所以有必要对腹腔镜胆囊切除术的危险性采取预防措施。就目前而言，鉴于腹腔镜技术治疗急性结石性胆囊炎的特点，胆漏发生的潜在危害性以及早期发现胆漏的重要性，我们认为在腹腔镜治疗急性胆囊炎时使用预防性腹腔引流是有益的。 【参考文献】 [1] Azurin DJ， Go LS， Maslack M. Bile leak following laparoscopic cholecystectomy[J]. J Laparoendosc Surg，1995，5(4)：233-236. [2] Hasl DM， Ruiz OR， Baumert J， et al. A prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc 2001，15(11)：1299-1300. [3] Farrell TA， Geraphty JG， Keeling F. Abdominal ultrasonography following laparoscopic cholecystectomy：a prospective study [J]. Clin Radiol，1993，47(2)：111-113. [4] Wright NB， Williamson VC. Ultrasound findings following laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Radio，1994，67(797)：429-430. [5] Jorgensen JO， Gillies RB， Hunt DR， et al. A simple and effective way to reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Aust NZ J Surg，1995 65(7)：466-469. [6] Sicklick JK， Cam MS， Lillemoe KD， et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy：perioperative results in 200 patients[J]. Ann Surg，2005，241(5)：786-795. |
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