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连续性血液净化在救治重危病人中的观察与护理
时间：2010-08-23 13:41:32 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 临床资料 共21例患者，为我院各科住院重危病人，男性16例，女性5例，年龄20～53岁。 1.2 方法 采用Seldinger技术，行中心静脉置管建立血管通路，其中行颈内静脉置管14例，股静脉置管7例，使用费森尤斯4008-S机器,聚砜膜AV600S滤器，面积1.3m2～1.4m2，置换液根据患者病情由我院自行配制，流量为2000～4000ml/h，血流量200～300ml/min，采用低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血倾向或出血时，尽量少用或停用。肝素用法：首剂用量2000u，速避凝0.4ml（4100u）+生理盐水9.6ml，4小时后每小时1ml，治疗至少持续84小时，最长达20天。 2 结果 21例患者中18例好转，3例因放弃治疗而终止连续性血液净化治疗，18例患者在经连续性血液净化治疗8～24小时后，患者生命体征趋于平稳，血液动力学稳定，意识状态明显改善，患者自觉症状有所好转，肾功能逐渐恢复正常。 3 治疗前的准备 3.1 环境准备 要求病室内宽敞整洁，以保证医护人员有充足的空间进行监护和治疗。准备好多功能心电监护仪，备齐各种急救药（物）品，并使之处于良好状态，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。病室内禁止无关人员进入，每天定时用紫外线消毒，进入病室需戴帽子、口罩。 3.2 患者及其家属的准备 由于患者病情危重，病情发展较快，随时可能发生意外，连接多功能心电监护仪，随时观察与记录生命体征的变化。在行连续性血液净化治疗前，医师应用通俗易懂的讲解向患者（如意识清楚）及其家属告之连续性血液净化治疗的重要性、必要性和存在的风险，并取得知情同意书。 3.3 护士的准备 行连续性血液净化治疗时，操作内容及观察、记录指标较多，要求护士对机器性能及各种参数都应非常熟悉，能处理简单的机器故障，要安排具有良好的职业道德和工作责任心、经验丰富的护士进行连续性血液净化治疗。 4 护理 4.1 严密观察生命体征 连续性血液净化治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。 4.2 监测血电解质及肾功能 电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反映肾功能的好坏。配制置换液时，必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，还应定期监测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。 4.3 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证连续性血液净化治疗有效运转的最基本要求。本组病例治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生；置管口局部敷料清洁、干燥；潮湿、污染时，及时予以换药，减少感染机会。还应注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流通畅后方可行连续性血液净化治疗，取下的肝素帽消毒备用。 4.4 做好基础护理 本组病例病情危重，连续性血液净化治疗时间长，患者活动受限，生活不能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理。在做基础护理时，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意观察牙龈有无出血，各种穿刺部位有无渗血；保持床单位整洁、干燥，睡气垫床，防止皮肤压伤；病室每天定时通风，并以紫外线消毒2次/日。 4.5 并发症的观察与预防 4.5.1 出血 连续性血液净化治疗中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等的出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。 4.5.2 凝血 本组病例在行连续性血液净化治疗时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行连续性血液净化治疗之前以肝素盐水浸泡滤器及管路30分钟后以生理盐水冲净肝素后方开始连续性血液净化治疗，且在治疗过程中保持血流量充足、血循环管路通畅，可有效减少或避免体外凝血。同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。 4.5.3 感染 本组病例病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染，。因此，在进行各项护理技术操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。如，在配液过程中，应注意各个环节，减少致热反应的发生；做好留置置管的护理，防止医源性感染。本组病例均未因医护人员的操作不当而发生感染。 4.6 做好记录和计算 连续性血液净化治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要。虽然我们所用的机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍必须要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据，生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。要求将各种出入量、生命体征、病情，随时记录于制式的表格上，每班进行小结，24小时进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。 【参考文献】 ［１］ 季大玺，谢红浪，黎磊石等．连续性的血液净化与非肾脏疾病［J］．中国危重病急救学，2001，13（1）：5～9． |
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