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危重病人的血液保护与容量复苏
时间：2010-08-23 13:41:36 来源： 作者：
| 一．限制性输血比开放性输血好 危重病人的血液保护更加重要，它一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低发病率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Hebert等(1)对838例患者采用限制性输血(Hb<70g／L)和开放性输血(Hb<100g／L)两种方案进行对比，结果 显示限制输血组死亡率(8.7％)显著低于开放组(16.1％)，P=0.03。 据Hebert等(2)研究，多数重症心血管病人限制红细胞的输血也是安全的，除非他们有急性心梗和不稳定型心绞痛，只要他们血流动力学稳定，Hb<70g／L也可作为输血指征，使Hb保持在70-90g／L。 近期Vincent等(3)研究了西欧146个ICU 3534例重危病人的贫血与输血，简称ABC研究。结果显示不输血病人比输血者器官功能不全有较大改善，输血病人在ICU死亡率和总死亡率明显高于不输血病人，ICU死亡率为18.5％:10.1％(P<0.001)总死亡率为29.0％：14.9％(P<0.001)。两项研究结果均证明，限制性输血比开放性输血好。 二、输用红细胞比输全血好 ICU对危重病人的输血也应取慎重态度，执行较保守的输血指征(Transfusion trigger)，避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来发现血浆的增快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的 循环负荷。输用红细胞的不良反应远远低于全血(表1)，而且术后感染率也明显低于全血(表2)。 表2 全血与红细胞输血反应比较 输入总量 反应人次数 反应率(%) 全血 19,126 87 0.45 红细胞 42,678 74 0.17* *P﹤0.01 表3 亚心医院CABG围术期输血术后感染率比较 时间 例数 人均输血量 红细胞使用率 术后感染率 2001年 75 3571ml 28.6% 14.7%(11) 1-9月 2002年 103 2451ml 98.5% 6.8%(7) 1-9月 三、输去白细胞血比不去白细胞血好 成分输血的好处已取得共识，我国一些大城市医院红细胞使用率己达80％，但使用去白细胞的红细胞，去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前国外ICU去白细胞的红细胞使用率已达到35％-46％。为什么要使去白细胞血呢?因为白细胞是病毒的媒介物(如HIV、MCV和HTLV)，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。 库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少30％，红细胞2,3-DPG下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤，如胆红素、LDH、血清铁升高，钾含量增高等。游离铁可引发自由基，加重病理改变。大量输用库血(与储血期有关)是ARDS和MODS的危险因素，如储存前去除白细胞，可明显减少这些损伤(4)。因此输用去白细胞的红细胞或血浆比不去白细胞的更好。 四、输晶体液／胶体液比单纯晶体液好 容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果，因此在ICU的液体治疗中，首先要“树立容量第一”的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Hb，即正常容量的贫血(tolerance of normovolemic anemia)。 容量治疗经历了曲折的历程，60年代前因限制性液体发生肾功能衰竭者较多(如朝鲜战争)，而60年代早期不限制液体发生急性肺水肿者增多(越南战争)。使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织水肿，由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。据Arieff计算，美国术后肺水肿发生率8000—74，000例，其中并存疾病2.6％，死亡3.9％。近10年胶体液发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使GFR降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿(5)。 晶体液与胶体液之争已超过30年，但争论的焦点未变。从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体和电解质的补充，保证病人恢复质量。现证明在较大的非心脏手术中，采用晶体液／胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注意到预充液中的晶胶比例，以1：0.6为佳，故两者都要得兼。 但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补血容量，以保证充分的组织灌注。McIlroy等(6)对比了晶体液与胶体液对中等低血容量的扩容效果，他们将8名健康男性分两级别进行交叉试验：两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在5—7min内分别输注乳酸林格氏液(LR)或6％羟乙基淀粉(HES 200／0.5)各1000ml。结果5min6％HES组在血管内的扩容效果为1123±116ml，而LR组为630±127ml(P<0.01)，而30min后6％HES组血管内扩容效果仍保持在917±149ml，但LR组仅为292±67ml。这进一步说明在短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。 Fiedman等(7)最近研究发现，在严重出血性休克的动物模型中，当放血MAP降到40mmHg时分两组用6％HES或LR进行复苏，使血压恢复至靶控MAP60mmHg。结果6％HES组(HES60)用量为840±219ml，LR组(LR60)为1880±425ml，两组输注量有非常显著差异(P<0.001)，而血中乳酸浓度HES60组较LR60组明显降低(35±17mg／dL比89±18mg／Dl，P=0.02)，氧供(DO2)HES60较LR60明显升高(239±6lml／min比140±48ml／min，P=0.026)。它表明血酸浓度降低与DO2升高有密切关系，HES60组的组织灌注和DO2更充分。此外Lang等(8)在腹部大手术对比6％HES(130／0.5)与LR对组织氧张力的影响，也证明HES对组织氧合更有利，并能改善微循环，减少内皮细胞肿胀。因此在抗体休克治疗中，HES可能优于LR。 五．羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好 人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有50多年历史，然而1998年由Cochrane创伤组(9)对白蛋白使用作出的系统评价，在医学界引起了轩然大波，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，发现白蛋白治疗组的死亡率高于液体治疗组，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡，强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，未发现白蛋白扩容比人工胶体液有明显优势，且价格昂贵，因此目前欧洲许多国家白蛋白使用量已大幅度减少。 如用白蛋白来提高营养并不恰当，因为其半衰期为15—20天，人体只能利用其降解后的氨基酸，何不如输氨基酸?如果用白蛋白来扩容又非常不划算，因为1g白蛋白仅能维系18ml水，效果远不如羟乙基淀粉。6％HES(200／0.5)在血管内半衰期比白蛋白长，100％的扩容效力为4—8h，血管腔内的容量效力为72％，但6％HES的价格仅是白蛋白的20％，如果用它代替白蛋白作容量治疗，可以节省宝贵的医疗资源，而白蛋白主要用于纠正肝脏病患者的低蛋白血症。 羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用晶。第三代HES(万汶)与第二代HES(贺斯)均同属中分量低取代组产品，但万汶在贺斯基础上适当降低了分子量和取代级，由HES200／0.5降为HESl30／0.4，后者降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，故万汶可用于中到重度肾功能不全病人(10)。近期Kasper等(11)研究发现，在冠脉搭桥手术时可大量输用万汶，其推荐剂量为50ml/kg，且不增加失血和输血量，远远超过贺斯的推荐剂量33 ml八g，说明第三代羟乙基淀粉在质量上有更大的应用前景。 六、急性创伤病人延迟性液体复苏好 创伤专家认为创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制并将它们冲走。另一方面由于大量输液使凝血因子稀释，被稀释的红细胞也会减少组织氧供，从而又损害血管收缩。由于血液粘稠度下降，可使更多液体沿早期凝块周围漏出，把凝快冲走。多发性创伤病人一般入院后有一段稳定时间，虽有低血压但无明显活动出血，如果此时用晶体液提升血压，就会使出血无阻甚至危及生命。 Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者，进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究，发现延迟补液者死亡率低(30％比38％)，脏器功能不全少(23％比30％)，且住院时间短(12)。虽然有人对该研究提出批评，但在止血前限制补液(仅补到休克逆转时)己得到很大程度认可。即在控制出血之前将平均动脉压控制在50—60mmHg，这种控制性低血压有利于病人处理。 七、容量复苏的监测 要做好血液保护和容量复苏，贫血与氧供(DO2)的监测十分重要，以维持器官的氧合和正常功能。但到目前为止我们还不能准确的评估血容量，不能准确评估组织灌注，不能准确证明液体的过负荷，不能准确证明低血容量，还不能阐明液体复苏的正确速率(五个不能)。近 年来有人提出达标输液(goal directed fluid administration)一系列监测手段，值得进一步探讨(13)。 (一) 实验室数值：床旁快速检测Hb、HCT及动脉血气分析 (二) DO2的监测：DO2=CO×CaO2 DO2=CO×[(SaO2×Hb×l.38)+(PaO2×0.003) 据报道DO2≥600m102／min／m2的危重病人存活率高，但DO2只能判定体循环的DO2，不能反映红细胞的变形改变和携氧能力，也不能反应氧离曲线改变和微循环的DO2，故不能判定组织的氧合。 (三) SVO2和乳酸盐的监测：混合静脉氧饱和度和乳酸盐可作为DO2的间接指标．据报道SVO2≥70％和乳酸盐≤2mmol几的病人，住院时间明显缩短，但发病率和死亡率与对照组无明显差别。 (四) 胃肠粘膜pH的监测：测定胃肠粘膜内pH(pHi)和血中乳酸盐可能优于DO2监测，pHi<7.32是死亡早期的预后指标。 (五) 微血管PO2(PuO2)的监测：用磷光体计测定PuO2是监测组织氧合的新方法，正常PuO2>PVO2。血液稀释时PuO2能维持正常，但PvO2下降一当微循环出现分流时，PvO2>PuO2。用人造血(Hb溶液)可同时复苏肠道PuO2和PvO2。 结语： 由于同种输血有一定风险和目前血源的短缺，血液保护对危重病人十分重要，因此应加强临床输血和输血替代方法的教育课程。容量复苏是减少同种输血的重要替代方法，应树立“容量第一，输血第二”的观点，即“transfuse last”is a “best practice”．以晚输血，少输血为上策。血液代用晶是容量复苏的一次革命，迄今治疗上的最佳选择应是开发红细胞和血小板“代用品”，盼能早日问世临床。 参考文献 1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. 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