您当前的位置：首页 > 主题内容 > 重症监护 > 重症治疗与护理
病人自控硬膜外腔镇痛用于422例骨科病人的临床体会
时间：2010-08-23 13:41:39 来源： 作者：
| 1 资料与方法 本文422例中，男性312例，女性110例，年龄13～85岁；其中骨盆骨折11例，股骨头置换9例，股骨颈、股骨粗隆间、股骨干、股骨髁上骨折以及股骨肿瘤127例，髌骨骨折9例，胫骨平台、胫腓骨干骨折159例，踝部骨折43例，距骨、跟骨、跖骨、趾骨骨折61例，小腿截肢3例。在硬膜外麻醉下施术者105例，腰-硬联合麻醉下施术者317例。术前访视向病人解释麻醉和术后硬膜外自控镇痛的原理和效果，以增强病人对术后镇痛的信心。术前药:骨肿瘤病人用鲁米那钠0.1和阿托品0.5mg肌肉注射；骨折病人用哌替啶50～100mg和东莨菪碱0.3mg肌肉注射。在硬膜外腔穿刺前尽量摆好穿刺体位，在置管前注意抽吸试验，以防导管误置入蛛网膜下腔（本文曾遇2例硬膜外导管误入蛛网膜下腔）。PCEA本文采用上海贝特电子泵，注意拧紧导管接头处，将硬膜外腔导管妥善固定于一侧锁骨部，防止脱管。一般留置导管48h以上，有些病人需PCEA达4天，因此特别强调保持导管良好固定、维持输注通畅和导管局部消毒换药等处理。本文422例中有3例发生中途脱管。PCEA配方为：0.75％布比卡因20～30ml＋芬太尼0.2～0.4mg＋氟哌利多5mg＋生理盐水，总量100ml，泵注速度2ml/h，自控剂量0.5～2ml，锁定时间15min，根据镇痛实际效果调整泵内药物浓度和泵速。对年老体弱或全身情况差的病人常规鼻导管或面罩吸氧。对无糖皮质激素禁忌的病人，术毕或术中给予地塞米松10mg静脉注射以减少恶心呕吐并发症。术毕对病人及其家属再次告诉输注泵的应用方法和注意事项。 2 结果 2.1 镇痛效果 采用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评估[2]，＜3为优，3～5为良，＞5为欠佳。48h PCEA的镇痛结果为：优298例，良103例，欠佳21例，优良率(95.1％)。不同部位手术者之间无明显差异；两种麻醉方法的术后镇痛效果也无差别。大部分病人都自己按钮追加了镇痛药液剂量，有54例创伤小的病人或老年病人仅予2ml/h的镇痛药液持续剂量已能够达到完全镇痛的效果。全部病人无异常情况，呼吸、脉搏、血压平稳，SpO2 96％以上。 2.2 并发症 无置管部位感染、静脉血栓形成、肺内感染及肺不张等并发症；恶心呕吐需处理者33例；皮肤瘙痒9例；头痛8例；尿潴留发生率高达100％，均常规留置导尿管。在422例PCEA中有76例出现一侧下肢麻木难受，有16例出现双侧肢体麻木难受，停止输注后自动改善。在422例PCEA中有21例病人多次按钮追加镇痛液剂量，但仍然镇痛不全，予以皮下注入镇痛药，并采取综合处理，包括体位舒适、精神疗法、亲情护理等。 3 讨论 本文将PCEA用于骨科手术后病人，镇痛效果良好，与单纯持续镇痛泵比较，更具有灵活性，且符合病人的个体差异性。本文强调硬膜外导管妥善固定的重要性，镇痛药液的合理配伍，以减少PCEA并发症。PCEA镇痛药液中将局麻药和阿片类药混合使用，具有协同增强的镇痛作用。局麻药主要作用在脊神经后根，阻断疼痛刺激的上行传入，且有部分渗入CSF〖CM(22*2脊髓。阿片类药渗入CSF后，与后胶状质中的阿片受体结合而发挥镇痛作用[3]。吗啡与芬太尼的脂溶性不同。吗啡脂溶性低，在CSF中的浓度相对较高，且有向头端扩散的趋势，由此可获得较为广泛的作用范围[4]；但吗啡直接作用于中枢呕吐化学受体感受区(CTZ)，容易引起恶心呕吐、皮肤搔痒、尿潴留等副作用。芬太尼的脂溶性强，主要通过与原位的脊髓阿片受体结合而发挥药效，不随CSF扩散，所以镇痛范围主要局限于硬膜外导管的邻近部位[5]，下肢骨盆手术的镇痛范围不需要超过T10水平，其镇痛效果可与吗啡相同[6]，且芬太尼具有起效快、剂量小、安全性高等优点，因此本文认为选用芬太尼，与低浓度布比卡因复合，较符合骨科手术后PCEA的需要。但恶心呕吐并发症仍然存在，加用氟派利多和地塞米松可减少恶心呕吐的发生率，且地塞米松的拮抗作用可维持24～48h7][/sup]。本文422例病人中只有33例恶心较重，占7.82％，低于文献报道的50％～60％。 参考文献 1.孙燕，刘玉萍，杨蕾. 338例病人术后使用一次性持续微量麻醉镇痛泵临床观察及护理.医疗设备 2002，6：39～40. 2.魏绪庚，田素杰,主编． 麻醉治疗学．北京：科学技术文献出版社 1999，200～202. 3.Weitz SR，Kenneth D． Local anesthetic test dose as a predictor of effective epidural opioid Analgesia． Anesthesiology 1995，83：96～100. 4.Aikenhead AR，Smith G．Textbook of Anesthesia．Third Edition 1996，159. 5.庄心良，曾因明，陈伯銮，主编．现代麻醉学．第3版．北京：人民卫生出版社 2003，2583. 6.黄玮. 硬膜外麻醉术后患者自控镇痛的临床观察． 江苏临床医学杂志 2000，6：501. 7.The Italian Group for Antiemetic Research． Dexamethasone， Granisetron， or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotheraphy for cancer. New Eng J Med 1995，332：1～5. |
|
|
[!--temp.pl--]