您当前的位置：首页 > 主题内容 > 重症监护 > 重症治疗与护理
急性心肌梗死的假象与无痛性心肌梗死的观察分析
时间：2010-08-23 13:41:42 来源： 作者：
| 急性心肌梗死（AMI）发生后数小时内的死亡率相当高，早期发现及时治疗非常重要。当怀疑AMI，首先要根据病人的自觉症状作分析。如果患者缺乏典型的症状，按其它疾病进行处理则常失去早期治疗的机会。 1 AMI的假象 Beah在40年前，予尸检中发现的AMI，生前未被发现者相当多。Beah对非典型AMI予以极大的关注，并列举了AMI假象如下：⑴充血性心力衰竭（活动或安静时呼吸困难、端坐呼吸、浮肿等）；⑵古典的心绞痛（疼痛时间短暂）；⑶心律失常（除心律失常外无其它症状）；⑷异位性疼痛（肘、肩、腕等部位）；⑸脑症状（偏瘫、痉挛等意识障碍）；⑹不安感（死亡恐怖感）；⑺突然的躁动或精神异常；⑻一过性失神；⑼显著的衰弱；⑽急性消化道症状（上腹部疼痛、呕吐、出汗虚脱等）常把AMI误诊为急性消化不良；⑾未梢梗死；⑿神经衰弱症，特别是心脏神经官能症（以往有神经官能症者，发生AMI易漏诊）；⒀完全无症状。 上述列举了AMI的一些假象，将会促使回忆一些痛苦的经验。笔者曾相遇一位65岁的男性患者，在散步中上腹部剧痛、出冷汗，以急救车送到附近的外科住院。诊断为急性胃炎，1w后来我院就诊进行消化道X光检查，并描记了心电图，证实为AMI。该患者曾患胃溃疡多年，3年前在该院门诊治疗，以前心电图一直正常。这是AMI误诊为消化道疾病的典型病例。 为了识破AMI的假象，或为了避免AMI的漏诊，除了胸痛、腹痛外，对40岁以上的患者，出现了一些急性症状时，必须先描记心电图。最好查CPR（肌酸磷酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）、LPT（谷丙转氨酶），生化检查在紧急性情况下无法及时得到结果，在现场能做出诊断的仍属心电图。 2 无痛性心肌梗死 ①在AMI的假象中，特别应该注意的是无痛性AMI。无疼痛非典型的AMI原因不十分清楚。尸检发现的无痛性心肌梗死在12导联心电图普及以前，就有报导。据波士顿Peter Beht Bringhzm病院尸检报告，在94例AMI中，无疼痛而仅有不适者4例，占4.3%，既无疼痛又无不适者4例，占4.3%。真正无痛性心肌梗死占比例不多。但是在102例陈旧性心肌梗死中，有痛性只有65例，占63.7%，仅有不适者14例，占13.7%，既无疼痛又无不适者23例，占22.5%。在日本，根据板津报告，在472例心肌梗死中，无痛性62例，占13%。据高桥等报告，在440例心肌梗死中，典型症状者201例，占45.7%，不典型症状者159例，占36.1%，心肌梗死发病不清楚者80例，占18.2%。在冠心病监测病房的心肌梗死者，典型症状者多见。据新谷等报告，221例中185例为典型发病，占83.7%。 ②老年人中的无痛性心肌梗死和S型病变：老年人中的无痛性心肌梗死发生率高，据池田波报告，经尸检新确诊的76例心肌梗死中有24例为无痛性者，占31.6%，其发生率和Lierzch的报告相似。 心肌梗死的病症，可分两种类型，其一为块状型或称M型（mzssive型），病理上为一次引起广泛的心肌梗死，其二为散型或称S型（seat-tered型），病理上的反复发生由小病灶而融成较大病灶。M型临床均为典型发作，多有冠状状动脉血栓形成，在S型，临床上不典型发作者多见，多无冠状动脉血栓形成。据池田等报告，在45例M型中，无痛性心肌梗死只有6例，占13.3%，但在S型31例中，18例为无痛性，占58.1%。 ③糖尿病 一般认为糖尿病者的心肌梗死表现无痛性较多。据Bradrey和Schomfe 101例的报告，糖尿病者发生心肌梗死有40%为无痛性。据日本朝日生命成人病研究所的调查，糖尿病患者发生心肌梗死多属不典型者。在Faeranan等5例糖尿病合并心肌梗死者的尸检中，发现心脏神经未梢纤维数量多，糖尿病伴发无痛性心肌梗死，与不伴有糖尿病的有痛性心肌梗死相比，后者的心脏神经无这种变化。心脏神经向心性是患者无痛的主要原因。 ④预后 仅根据心肌梗死的无痛性来判定心肌梗死程度轻重是没有依据的。根据板津报导，有痛性与无痛性心肌梗死的存活率没有差别。商桥等认为典型的、不典型的以及病史不清者三组心肌梗死的存活率没有明显差别。据Uvetby等报告，无痛性心肌梗死死亡率比有痛性心肌梗死的死亡率高3倍，原因是无痛性心肌梗死多为高龄长者，入院及治疗开始较晚，合并心源性休克较多。 |
|
|
[!--temp.pl--]