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纤支镜引导气管插管抢救重症呼吸衰竭的临床观察
时间：2010-08-23 13:42:38 来源： 作者：
| 1 资料与方法 11 一般资料 本组重症呼吸衰竭22例，其中男17例，女5例，年龄67~90岁，平均72岁。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；PaO2 32~45 mmHg（1 mmHg=0133 kPa），PaCO2 80~128 mmHg。主要病因有慢支并肺性脑病12例，癌症并重症肺炎、急性呼吸衰竭6例，重症支气管哮喘2例，脑血管意外2例。本组22例重症呼衰患者，入院后经积极抗感染、吸氧、解痉平喘、纠正酸碱失衡、电解质紊乱及原发病的处理等对症治疗，病情加重，出现极度呼吸困难，全身大汗、发绀、痰不易咳出，意识不清、昏迷，需急行气管插管人工机械通气治疗。 1．2 治疗方法 选用纤支镜OlympusBFP40型及国产一次性硅胶低压气管导管， 内径7~8 mm。 配备灌洗液（生理盐水50 ml， 庆大霉素16 万单位， 地塞米松5 mg， 氨茶碱0．125 g），在心电、血压、氧饱和度等监护下进行床边操作，气管导管套于纤支镜外，经口或鼻腔插入，穿过声门到达气管，通过纤支镜吸出呼吸道分泌物，用足量灌洗液并吸出，保持呼吸道通畅、防止窒息。将镜前端伸至距隆突4 cm 处，沿纤支镜将气管导管插入气管内，将气管导管送至距隆突3 cm 处退出纤支镜，导管气囊充气并固定，给予适当的机械通气方式。 2 结果 22例纤支镜插管均一次成功，有4次为口腔气管插管因病情需要改行经鼻腔重新插管。插管时间2~5 min。无明显并发症，经鼻气管插管鼻腔出血1例。在操作过程中，血氧饱和度降到30%~40%，但插管成功后，立即接上呼吸气囊手动呼吸或呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度迅速恢复到90%~98%，氧分压80~98 mmHg。14例当天清醒，8例（包括癌症患者）因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。 3 讨论 3．1 呼吸衰竭是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，导致缺氧或二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能或代谢紊乱的临床综合征，重症呼吸衰竭病死率高，近年多主张机械通气，而建立人工通气是机械通气的首要步骤。行人工气道及呼吸机辅助呼吸患者多为病情垂危，在完善病情告知及鉴字手续后，应严密进行心电监护、血氧饱和度及血压观察，并做好各种抢救准备；对原已经口气管插管的患者，要改行经鼻腔重新插管时，纤支镜经鼻腔在声门上方直视下，将抽空气囊的经口插管拨出，纤支镜顺势由声门口插入气管，再推入气管导管，注意两者的配合。 32 纤支镜经口或鼻引导气管插管是一种安全有效的建立人工气道的方法。在操作上确保插管准确，迅速到位，操作简捷；对清醒、昏迷患者均可实行，且成功率高，本组无一例失败。可避免喉镜气管插管的常见并发症，如齿、舌、咽及喉部损伤、反射性呕吐、插管过深出现单肺通气、以及插入食管延误抢救时间。镜下直视咽、喉、声门、气管及隆突，可避免咽喉、声带和气管等组织的损伤，有效地防止气管导管插入过深，同时可以直视下反复吸痰，解除患者因昏迷或无力排痰而导致痰淤阻于气道，并且可进行灌洗呼吸道分泌物，减少因气道阻塞、窒息缺氧所致的呼吸、心搏骤停。但在紧急行纤支镜气管插管时仍有发生因纤支镜插入气管诱发窒息、心跳呼吸骤停的危险，对有严重心功能不全、严重心律失常，近期内有急性心肌梗死及年老体弱者更是如此[3]。如本组有4例在纤支镜气管内吸痰时出现心率减慢（30次/min），血压下降（60/40 mmHg），氧饱和度降至30%，立即予阿托品静推及升压处理，未出现心跳停止。 3．3 当患者病情危重，符合呼吸机辅助呼吸指征时应果断进行，不失时机进行快速床边气管插管，本组病例气管插管相对较晚，有些是癌症患者的最后临终处理。但对清醒患者要充分做好口、咽、喉、气管的充分麻醉，用2%利多卡因，但量不宜大，<250 mg。纤支镜在呼吸衰竭昏迷时除可吸除支气管远端分泌物，还可了解呼吸道解剖情况，留取痰液作细菌培养和药敏试验。纤支镜下所作的痰菌培养结果的特异性高达80%~100%，敏感性达70%~90%，明显高于喉口取痰的准确性[2]，有利于指导下一步临床治疗，避免气管切开[4]；气管插管还可以重复应用，如本组一病例反复肺性脑病昏迷3次，均行纤支镜下插管吸痰灌洗抢救成功，避免了气管切开。 3．4 应尽量在最短时间内完成气管内吸痰及气管导管置入，我们最短的是15 min，多在3 min 左右，一般<5 min，助手在推注止血药、麻醉药及灌洗液时要剂量准确、紧凑，全过程可予高浓度吸氧。医师、护士定点定位，各司其职，严密监护。 【参考文献】 [1] 刘建国,安丽青,程劲光,等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管建立人工气道18例分析[J].中国内镜杂志,2000,6(2):68-69. [2] 张 杰,张洪玉,翁心植.肺部感染的病源学诊断方法[J].中国内镜杂志,1998,4(6):60-63. [3] 中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜临床应用指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(1):134. [4] 牛 强,许 华.纤支镜引导气管插管在气管插管困难中的应用[J].中国误诊学杂志,2004,4(10):1644. |
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