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巨大气管肿瘤伴甲状腺肿块一例

时间:2010-08-23 13:42:47  来源:  作者:

      体格检查

    患者痛苦面容,呈吸气性呼吸困难,吸气三凹征明显。颈软,甲状腺I度肿大。双肺闻及哮鸣音,心脏、腹部(-),双下肢无水肿,神经系统检查(-)。

    

    实验室检查

    血常规: WBC 13.9×109/L,N 79.9%,Hb 105 g/L,二便常规、凝血各指标正常,肝肾功能、血生化、电解质正常,血甲状腺功能各指标正常。肺功能基本正常。

    颈部增强CT示:气管占位,阻塞气管腔90%(图1),食管可能被侵犯,考虑为恶性肿瘤。甲状腺多发结节。

    

    治疗经过

    胸外科、麻醉科、耳鼻喉-头颈外科联合会诊,一致认为患者受气管肿瘤和甲状腺肿块双重压迫,随时可因气管痉挛、痰液阻塞导致窒息,须及早手术解除患者的气管阻塞;但手术麻醉时气管插管风险大,且极易损伤喉返神经,同时手术难度高。患者于全麻下接受甲状腺全切+气管袖状切除术。术中见右侧甲状腺肿物约7 cm×5 cm×5 cm,左侧约5 cm×3 cm×3 cm;气管肿瘤约3 cm×2 cm×2 cm。

    病理检查:甲状腺肿块为结节性甲状腺肿;气管肿块为腺样囊性癌,肿瘤已浸润气管软骨。

    术后复查颈部CT:气道通畅,未见肿大淋巴结(图2)。纤维喉镜显示:喉返神经未受损伤。

    患者已痊愈出院。

     

      图1 术前颈部CT:气管占位,阻塞了90%的气管腔,甲状腺多发结节
      图2 术后颈部CT:气道通畅,颈血管鞘形态正常

    分析讨论

    原发性气管肿瘤临床较为少见,占支气管起源肿瘤的1%,多为恶性,且诊断困难。气管腺样囊性癌为少见的低度恶性气管肿瘤,占原发性气管肿瘤的30%。该肿瘤起源于气管黏液腺上皮,好发于气管、主支气管,淋巴转移率低 , 血行转移晚。本病例肿瘤阻塞90%气管腔,极为罕见,巨大气管肿瘤合并甲状腺多发结节压迫病例尚无文献报告。

    原发性气管肿瘤的诊断和治疗有以下特点。

    误诊率高

    文献报告原发性气管肿瘤误诊率高达65.9%。肿瘤占据气管腔超过75%时才出现阻塞症状,但症状无特异性。咳嗽、咳痰、间歇痰中带血可能是最初表现,中晚期表现为呼吸困难进行性加重、憋喘,喘鸣,可见吸气三凹征。本病易误诊为支气管哮喘。目前纤维支气管镜检查是诊断气管肿瘤的重要手段,对可疑病例应及早行支气管镜检查。颈部增强CT可发现较大肿瘤。

    麻醉难度大

    本例患者因气管腔肿瘤阻塞达90%,气管插管难度高、风险大,随时可因肿瘤破裂出血、气管痉挛等导致窒息死亡。麻醉科建议如下方案:① 喉罩通气;② 气管插管至肿瘤上方;③ 气管导丝引导下插入较细气管内套管通过狭窄部;④ 必要时行气管切开。

    手术操作要点

    手术操作需注意以下几点:① 谨防喉返神经损伤,文献报告甲状腺手术中喉返神经损伤发生率为1%~2%,在合并气管肿瘤切除术中发生率更高;② 气管切除长度一般不超过5 cm,否则难以端端吻合;③ 尽可能切除肿瘤以减少复发,肿瘤一旦复发由于气管长度有限往往难以再次切除;④ 术中需严密监测循环状态;⑤ 前屈下颌与前胸壁固定,以减轻吻合口张力。

    新进展——体外循环在气管肿瘤治疗中的应用

    体外循环已不仅用于心脏大血管手术,在单纯胸外科无法切除的气管肿瘤手术中也得到应用。通常采用经胸骨正中切口常温部分体外循环。但气管严重狭窄者常因极度缺氧而强迫半坐位,无法行常规方法体外循环,只能于局麻下经左股动脉插供血管并经股静脉、大隐静脉或颈内静脉插静脉引流管建立体外循环。

    小结 避免误诊的关键是医师能够想到此病,颈部增强CT和纤支镜有助于诊断。手术切除肿瘤是首选的治疗手段。
 

   责任编辑 张晓红

                                           文章来自:上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科

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