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重症急性胰腺炎并发腹腔高压/腹腔室隔

时间:2010-08-23 13:42:44  来源:  作者:

      重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)是一种病情凶险、进展迅速、并发症多、死亡率高的急腹症,常常并发腹腔高压(Intra-abdominal Hypertension,IAH)/腹腔

室隔综合征(Abdominal Compartment Syndrom,ACS),使病情更加复杂及危险,增加患者的死亡率.临床如何处理这一复杂局面,目前仍存在诸多争议,本文就我科2002年1月—

2007年6月收治的重症急性胰腺炎并发腹腔高压/腹腔室隔综合征患者109例进行回顾性研究,探讨其治疗方法。

资料和方法

1、一般资料

109例患者中,男74例,女35例,年龄最小14岁,最大77岁,平均:56.34岁.SAP及器官衰竭的诊断符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组SAP及相关器官衰竭的临床诊断及分级标

准,腹内压测定使用膀胱内压测定法,IAH分级采用BURCH[2]分级标准.腹腔感染的诊断,非手术治疗组通过腹部CT或腹部彩色超声多普勒定位,行腹腔穿刺液细菌培养.手术治疗组

通过术中留取脓液或坏死组织行细菌培养,术后留置腹腔引流管患者留取腹腔引流液行细菌培养.

2、分组及研究方法

按腹腔内压高低分为2组:A组IAP≤35㎝H2O;B组IAP>35㎝H2O。两组按是否手术,又分为2个亚组(加强治疗亚组、手术治疗亚组),分别比较每组内两亚组的疗效(平均住院日、

腹腔感染率、死亡率),计量资料以均数±标准差( ±s)表示,两组比较使用t检验;计数资料比较使用χ2检验。

3、所有患者应用统一治疗方法

SAP患者均在ICU监护及加强治疗,措施包括:1.严密监测重要器官和系统功能,及早治疗其功能障碍。2.禁食,胃肠减压,使用善宁[3]减少胰酶分泌。3.给氧或呼吸机辅助呼吸改

善氧供,补充容量,维持循环稳定,水电解质及酸碱平衡。4.预防性使用抗生素。5.营养支持治疗。手术治疗亚组在上述加强治疗基础上采取手术减压治疗,若为胆源性胰腺炎,

患者同时行胆囊切除术;胆管结石患者行胆管切开取石及T管引流术。

结    果

109例患者中,A组 74例,B组35例。A组患者在年龄、性别、病因、胰腺CT评分与B组相比无显著差异,但在APACHE-Ⅱ评分、器官功能不全数与B组相比有显著差异,在死亡率上与B

组相比有极显著差异(见表1)。A组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较在平均住院日、腹腔感染发生率方面比较有显著差异,但两亚组在死亡率上无显著差异(见表2);B

组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较在平均住院日、死亡率有显著差异,在腹腔感染发生率方面与手术治疗亚组比较有极显著差异(见表3)。

讨    论

随着对胰腺炎认识的不断深入及重症医学的迅速发展,胰腺炎的死亡率较前有明显下降,但仍高达10﹪-20﹪,SAP并发ACS发病率31.4﹪,死亡率高达60-70﹪。近年,随着对腹腔

高压/腹腔室隔综合征在重症急性胰腺炎中作用的认识及干预,进一步提高了人们对重症急性胰腺炎的认识和治疗效果。

IAH是重症急性胰腺炎的常见并发症,严重者可发展成ACS.IAH/ACS发病机制在疾病的不同病程中各不相同,SIRS期,由于炎症介质大量释放,使毛细血管通透性增加,腹腔内大量渗出积液,内脏进行性水肿,水电解质紊乱,胃肠功能障碍导致胃肠高度胀气,腹内压急剧上升,感染期主要因为腹膜后感染积液积脓急剧增多,感染性、腐蚀性大出血、腹腔内感染、腹膜炎、肠麻痹等使腹腔内压升高致IAH/ACS形成。IAH/ACS形成后会使静脉回流减少,心输出量下降,肾脏、胃肠、肝脏血流灌注进一步减少;膈肌上抬,胸腔顺应性下降,限制呼吸;使心、肺、肾、胃肠、肝脏等多器官功能出现障碍。近年来关于SAP并发ACS的治疗策略一直存在争论,部分作者[9]认为早期开腹手术,不能有效清除坏死胰腺及胰周

组织,且易造成大出血,增加腹腔感染和多次手术机会;也有作者认为[10,11,12],一旦确诊SAP并发ACS,首要原则在于开腹手术,解除IAH。国外文献[13]亦提出关于ACS Ⅳ级治疗方案,本研究表明A、B两组患者在年龄、性别、病因及胰腺CT评分上均无显著差异,但A组患者在APACHE-Ⅱ评分,器官功能不全数上与B组相比有显著差异,在死亡率上与B组相比有极显著差异。由此,我们不难看出IAP为影响重症急性胰腺炎病情严重程度及预后的重要危险因素;缓解腹腔高压是降低重症急性胰腺炎死亡率的关键之一。

缓解腹腔高压分为手术方式及加强治疗,加强治疗主要通过禁食、持续胃肠减压、抑制减少胰液分泌,中药促进胃肠功能恢复,及床边血滤治疗等途径,尤其应用床边血液滤过技术对清除炎性介质,移除过多水份减轻组织器官水肿,保持内环境相对稳定,改善心、肺、肾、胃肠等重要脏器功能,有明显疗效。而手术方式分为微创手术与传统手术,微创手术多用于灌洗及引流腹腔积液,传统手术多用于清除坏死组织及开腹减压,由于IAH/ACS患者腹腔压力高,关腹困难,且需反复多次手术、常需采用腹部拉链手术或延迟关腹,本研究表明A组内加强治疗亚组在平均住院日、腹腔感染发生率方面显著低于手术治疗亚组,而两亚组在死亡率上无显著差异。这说明,A组患者能从加强治疗中获得更大益处;而B组加

强治疗亚组平均住院日、腹腔感染发生率显著低于手术治疗亚组,但死亡率显著高于手术亚组,究其原因可能与加强治疗亚组患者病情发展迅猛,预后差,较快出现死亡有关。从提高患者救治率看,B组患者能从手术治疗中获得更大益处。

综合上述资料,我们不难做出如下结论:IAP是影响SAP病情严重程度及预后的重要危险因素,缓解IAH/ACS可提高SAP救治率;在SAP治疗中监测IAP非常重要且IAP高低应为重症胰腺炎的手术指征;对于IAP≤35cmH2O者应优先考虑加强治疗,一般不建议手术,除非有腹腔感染证据,手术也应以微创手术为宜;对于IAP>35cmH2O者手术减压可降低患者死亡率,尤其是在保守治疗仍恶化情况下应积极采用。
 

      

          1  AB两组患者情况比较

项目

A组(n=74

B(n=35)

P

年龄()

564±2.3

54.7±1.9

n.s

性别(/)

50/24

25/10

n.s

病因

 

 

 

胆石症

48(64.86)

22(62.86)

n.s

 

12(16.22)

5(14.29)

n.s

 

14(18.92)

8(22.85)

n.s

APACHE-Ⅱ评分

8.53±0.42

13.47±0.56

0.05

胰腺CT评分

6.55±0.98

8.23±1.22

n.s

器官功能不全数

2.3±0.34

4.5±0.85

0.05

死亡率

12 (16.22)

18 (51.43)

0.01

2  A组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较

项目

加强治疗亚组(n=46

 

手术治疗亚组(n=28

P

平均住院日

24.3±2.2

 

38.4±5.1

0.05

腹腔感染发生率

17(37.00)

 

17(60.71)

0.05

死亡率

5 (10.87)

 

7 (25.00)

n.s

3  B组内加强治疗亚组与手术治疗亚组情况比较

 

加强治疗亚组(n=22

 

手术治疗亚组(n=13

P

平均住院日

108±3.1

 

38.5±5.2

0.05

腹腔感染发生率

9(40.90)

 

9(69.23)

0.01

死亡率

14(63.64)

 

4(30.77)

0.05

      

                                                                                 文章来自: 医学教育版

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1  AB两组患者情况比较

 

项目

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