赵剑斌, 叶建亮

(新疆乌鲁木齐市第一人民医院分院急诊ICU, 新疆乌鲁木齐830011)

摘要: 目的 对比咪达唑仑与丙泊酚对ICU 重症病人的临床镇静效果以及二者对呼吸循环的影响差别。方法 120例危重病患者随机分为咪达唑仑和异丙酚2组,排除脑血管病、呼吸机控制通气等影响因素,运用RSS量表对患者的意识状态进行评估, 判定镇静效果。观察患者用药前后呼吸并发症发生率,MAP、HR 变化判定两种药物对呼吸、循环影响的差异。结果 两者均能迅速地使患者达到所需的镇静深度,停药后丙泊酚意识恢复时间明显缩短。丙泊酚显示出较高的呼吸循环并发症。结论 ICU镇静治疗中使用咪达唑仑可能是一种更好的选择,尤其对于未行气管插管患者更加安全,且适宜应用于机械通气需长期镇静的患者,而丙泊酚适用于需要快速清醒的者。

关键词: ICU镇静; 咪达唑仑; 丙泊酚

ICU重症患者常因疾病本身或环境感到烦躁、焦虑、恐惧、躁动, 镇静镇痛治疗可消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感, 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋, 对重症患者是必要的, 合理使用镇静药物可避免延长镇静时间及ICU住院时间。咪达唑仑和异丙酚是ICU镇静治疗中最常用的药物, 本文总结了2006~ 2009年在临床中, 应用咪达唑仑和丙泊酚镇静效果比较以及两种药物对患者呼吸血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例危重病患者,男68例,女52例,年龄22-91岁,平均年龄67. 5岁。均为重症非急性脑血管病患者。其中84例接受有创机械通气,考虑接受完全控制通气或含有部分控制通气模式的患者对研究结果影响较大^[1] ,故所选84例接受有创机械通气患者均有自主呼吸, 呼吸机均采用PSV非控制通气模式,参数: IPAP6-20cmH₂O, peep0-8cmH₂O。所有患者均出现不同程度的烦躁、焦虑、躁动症状,需接受镇静治疗。所有患者无长期饮酒史或长期使用麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑、抗抑郁药物史,治疗中未使用纳洛酮、氟马西尼拮抗药物。随机分为咪达唑仑组60例和异丙酚组60例。两组病例在性别、年龄、用药时间上经统计学处理无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组病例给药方法均采用微量注射泵持续静脉注入,咪达唑仑组负荷剂量为0. 03-0.1mg/kg。维持量为0.8-2.5Lg /( kg# min), 平均用药时间82 ? 6小时。丙泊酚组负荷剂量为1-1.5mg/kg, 维持速度为5-50Lg/( kg# m in), 平均用药时间79 ? 7小时。治疗期间病人吸入氧流量1-3L /min的氧气或通过呼吸机给予30%-45% 的氧气。

1. 3 观察指标

1.3.1 意识状态进行评估 运用RSS量表(Ramsay Sedation Scale), 见表1。对患者的意识状态进行评估。观察药物起效时间(达到RSS25时的时间)以及完全停药后苏醒时间(达到RSS22时的时间)。

1.3.2 呼吸频率(RR)、动脉血氧饱和度( SaO₂ )、二氧化碳分压( PCO₂ )变化 记录两组用药前后RR < 8次/分,SaO₂ 值下降10%, PCO₂ 上升10mmHg, 未插管病人出现呼吸道梗阻(强鼾声或有三凹征)的发生率, 以四项指标判断药物对呼吸的影响。

1.3.3 平均动脉压(MAP)和心率(HR) 变化 观察两组患者于用药前和用药后5分钟、10分钟、20分钟、30分钟、60分钟平均动脉压MAP和心率HR 变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差( x ± s)表示, 组内比较采用重复测量数据的方差分析, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇静效果比较 咪达唑仑组与丙泊酚组的起效时间与停药苏醒时间见表2。显示咪达唑仑和丙泊酚均能取得较好的镇静效果, 咪达唑仑起效较快但清醒时间长, 丙泊酚起效与清醒更快。

2.2 两组呼吸并发症发生率比较 给药前后两组中均有患者出现呼吸并发症, 丙泊酚组呼吸并发症发生率高于咪达唑仑组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组平均动脉压MAP心率HR变化比较 两组平均动脉压MAP 较给药前均有所下降( P<0.05), 组间比较低血压发生率显示丙泊酚组高于咪达唑仑组(P < 0. 05)有统计学意义。

3 讨论

ICU操作与治疗中常需要对患者进行镇静治疗, 并常需要保持一定镇静深度, 维持一定的镇静时间, 使患者无痛感和有短暂的遗忘, 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感, 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

研究表明[ 2] 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物, 特点是起效快, 作用时间短, 撤药后迅速清醒, 且镇静深度呈剂量依赖性, 镇静深度容易控制,同时丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用, 低剂量时即可出现镇静催眠作用, 静注后1-2分钟快速起效, 半衰期约为26-32小时, 无活性代谢产物, 停用后镇静维持时间短, 但输入12小时以上可造成苏醒延迟。肾或肝功能不全患者应用该药后药代动力学指标没有变化, 因而不需调整剂量, 但异

丙酚对血压和呼吸有明显的剂量依赖性抑制作用。咪达唑仑是苯二氮类中相对水溶性最强的药物,它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。GABA是中枢神经的抑制性递质, 能使神经元膜的氯离子通道开放, 促使氯离子进入细胞内, 形成细胞膜的超极化状态, 产生突触前和突触后的传递抑制。咪达唑仑作用强度是安定的2~ 3倍, 其血浆清除率高于安定和劳拉西泮, 故其起效快, 持续时间短, 清醒相对较快, 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降, 低血容量病人尤著, 持续缓慢静脉输注可有效减少其不良反应。1 项多中心随机研究[ 3]发现, 丙泊酚镇静比咪达唑仑苏醒更快, 可缩短拔管时间, 但更早拔管并未使ICU 留治时间缩短。丙泊酚用于ICU 镇静的研究[ 4] 表明, 丙泊酚中长期镇静, ICU留治时间与咪达唑仑相比, 并无统计学差异。本组研究表明, 在适当的剂量控制下, 丙泊酚和咪达唑仑均能迅速地使患者达到所需的镇静深

度, 但丙泊酚同咪达唑仑相比较, 其意识恢复及拔管时间明显缩短, 但不良影响中, 丙泊酚显示出较高的呼吸循环并发症, 尤其是呼吸减慢和血压下降, 对于未行气管插管的病人风险较大, 且药物费用较高。综合以上分析结果, 作者认为在ICU镇静治疗中而咪达唑仑可能是一种更好的选择, 尤其对于未行气管插管患者更加安全, 且适宜应用于机械通气需长期镇静的患者。而丙泊酚适用于需要快速清醒的患者。但临床上选择用药时需要考虑患者基础疾病差异、药物不良反应、镇静效果需要、镇静方案的实施、药品价格等多因素而做出慎重选择。

参考文献:

[1] 方雪玲, 何国军, 方强. 镇静对机械通气患者呼吸力学及氧代谢的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2007, 16 (11) B1181-1183.

[2] 王祥瑞, 孙大金, 杭燕南, 等. 异丙酚的血药浓度与临床效应的关系[ J]. 实用麻醉学杂志, 1996, 67B292- 294.

[3] HallR I, Sandham D, Card inal P, et al Propofol vsmidazolam for ICU Sedation: a Canadianmul ticenter randomized trial [ J ].Chest, 2001, 119(4) B1151- 1159.

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