[关键词] 血压；有创血压；无创血压；重症医学；休克

血压是ICU最基本的监测内容之一。无创血压(NBP)监测是ICU最常用的血压测量手段，通过连接袖带、利用震荡测压原理进行，具有方法简单、无痛苦、安全等优点。但NBP监测不能提供实时数据，在某些病理状态下测得的数据波动较大，在老年重症患者中尤其如此。近年，有创血压(IBP)监测在ICU的应用越来越普遍，但在老年重症患者中的应用迄今鲜见报道。本文主要探讨老年重症患者两种血压监测方法的意义，以及对临床诊疗决策的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料  2007年11月至2009年2月人住本ICU的老年重症患者共63例，年龄73～112岁，男35例，女28例。所有病例人组时的血压测量采用无创方法上肢测压，临床均排除多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化等周围血管疾病；APACHE I1评分均≥20分(评分2O～25分者6例，25～35分者27例，>35分者30例)。人住ICU原因包括多脏器功能衰竭19例，重症肺炎呼吸衰竭9例，肺部感染合并急性左心衰9例，大型手术后3例，急性胰腺炎1例，急性肠梗阻1例；最终28例死亡。63例中处于休克状态者21例(感染性休克17例，失血性休克2例，心源性休克2例)，这些病人的收缩压(SBP)均<90 mmHg或较原基础值下降的幅度>40 mmHg至少1 h，符合2006年中华医学会重症医学分会《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》[1]的休克诊断标准。根据血压水平分为3组，SBP≥120 mmHg为A组，22人；120 mmHg>SBP≥90 mmHg为B组，2O人；SBP(休克患者)<90 mmHg为C组，21人。

1．2 动脉压测量与方法    NBP的测量选用肱动脉，采用标准袖带，袖带宽度为上臂周径的1／2，与监测仪连接，测量患者的SBP、舒张压(DBP)。IBP测量选取挠动脉，行有创穿刺；常规消毒、铺巾、局部麻醉后，将套管针与皮肤呈30。角，与挠动脉走行相平行进针，当针头穿过动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮肤呈10^。角，再将其向前推进2 mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入动脉内并推至所需深度，拔出针芯，以硬质连接管连接传感器和监测仪，将压力传感器置于右心水平，监测有创动脉压。所有病人均在不同时间点同时监测同侧挠动脉IBP及肱动脉NBP 3次，取3次IBP及NBP平均值作为观察值，进行组间比较。

1．3 统计学分析结果以(x±s)表示，数据采用SPSS13．0软件进行统计分析，组间比较采用t检验。

2 结果

非休克状态的老年重症患者，当收缩压≥120 mmHg时(A组)，有创SBP显著高于无创SBP(P<0.O1)；而有创DBP显著低于无创DBP(P<0．05)。120 mmHg>SBP≥90 mmHg时(B组)，IBP及NBP无显著性差异(P>0．05)。而在老年休克患者中(c组)，有创SBP显著低于无创SBP(P<0．01)；有创DBP亦显著低于无创DBP(P<0．05)。见表1。

3 讨论

血压是流动着的血液对血管壁所施加的压强，可通过压强测量来反映其大小。NBP是根据柯罗特柯夫医生提出的“断、续流”原理进行测定，并通过电子换能器将肱动脉搏动的声强转变为电信号，输入监测仪而读出，测量的是血液循环对血管壁产生的侧压强。而IBP是换能器直接将血液的压强转变为电信号，输入监测仪并通过监测仪转译成数据和波型，显示于屏幕上。血液流动时本身具有动能，IBP测压的穿刺针开口对向血流，部分动能转化为压强，再加上原有的压强即构成端压，故端压大于侧壁压，即理论上有创方法所测得的血压大于无创方法测得的血压值。

本研究显示：A组有创SBP显著高于无创SB，与上述测压理论吻合。有学者报道[2]，各种因素致动脉血管收缩或心率增快、血流速度增加以及动脉管腔由于导管插入而阻塞形成终端动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，有创动脉压会进一步升高，甚至显著高于实际值。这也可能是本研究A组患者有创SBP高于无创SBP的另一个原因。而A组有创DBP显著低于无创DBP，我们推测原因与老年重症患者心脏功能较差，舒张时血流的动能减少、血流速度减慢及动脉硬化程度较高等因素有关。B组IBP及NBP无显著性差异，推测其原因是SBP<120 mmHg时，血流速度相对较慢，动脉压力波的反响、共振不容易发生，故有创及无创监测值无显著性差异。c组IBP无论SBP还是DBP均较NBP低，推测是由于患者处于休克状态时，有效循环血容量不足，虽然外周血管收缩阻力增加却表现为血压下降，当NBP测量时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管的近心端容量逐渐增多，当放气时，外周压强逐渐降低，当降至内外压力相同时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部压强增大，从而产生较高的NBP[3]。

对于IBP和NBP的研究，不同的作者研究不同的人群有着不同的结果，有报道对休克状态患者的IBP及NBP作对比研究，发现NBP可能提供不可靠的、较高的血压值[4]。也有作者对56例休克早期患者进行IBP和NBP对比分析，发现休克发生48 h内所测得的IBP比NBP低，48 h后两者比较差异无统计学意义。上述研究入选对象平均年龄均在50岁以下，患者的基础疾病单一，血管弹性尚较好，在经过有效的扩容治疗后血管张力能短时间内得以恢复，血管压陷情况得以改善，故IBP及NBP在经过有效的扩容治疗后无显著差异。但本研究入选对象为平均年龄大于75岁的重症患者，基础疾病多，血管硬化程度高，血管壁弹性较差，加上全身感染、内环境紊乱等因素进一步使外周血管床扩张，血管张力在较长时间内不能恢复，血管压陷情况不能改善，从而在血压监测时，NBP高于IBP。老年重症患者容易发生血流动力学的改变，导致重要组织器官的血液灌不足；而人体组织器官的血液灌注情况主要与血管端压的大小有关，因此在老年重症患患者的监护中，端压比侧壁压更有意义，也就是说，直接有创动脉测压比间接无创测压能更好地反映组织器官的血液灌注。另外，NBP的测定结果受加压、减压、放气和袖带松紧度的影响，可能会提供不可靠的血压值，而且无法持续显示瞬间血压的变化；而IBP可更真实地反映重症患患者组织器官灌注压以及低血压状态，实时、直观地显示血压持续的动态过程和变化趋势，可为临床诊疗决策提供更准确的数据，尤其是患者处于低血压状态时。不同血压监测方法的结果与循环系统其他功能数据的关系及其在老年重症病人救治中的地位和作用，有待进一步的研究和探索。

参考文献

1 严静．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南[J]．中华急诊医学杂志，2007；16(2)：121-6．

2 MeW illiams RG，Robertson I，Smye SW ，et a1． Sources of error in intraarterialpressure measurements across a stenosis[J]．Eur J Vasc EndovascSurg，1998；15(6)：535-40．

3 宋林萍，张星火，顾秀丽，等．97例休克病人有创血压与无创血压监测的相关性研究[J]．中华护理杂志，2000；35(5)：302．

4 Campbell B．Arterial wave—forms：monitoring changes in configuration[J]．Heart Lung，1997；26：4．

5 林小红．休克早期患者有创和无创血压监测的比较[J]．护士进修杂志，2008；23(3)：2654．

通讯作者：覃铁和(1963一)，男，主任医师，教授，主要从事重症医学学科建设及危重病患者综合诊治研究。

第一作者：李宙(1975一)，男，主治医师，主要从事老年重症患者综合诊治的研究。