摘要：目的 了解外科危重病患者抗生素的应用。方法 对2002年1月-2003年3月间，我院普外科收治危重病患者的抗生素应用进行统计。结果 所有患者及79%的患者住院期间应用抗生素及β-内酰胺类抗生素，主要为头孢菌素和碳青酶烯类抗生素>50%；经验性治疗却仅有25% 的抗生素对真正的致病菌有效；随着患者住院时间的延长，尤其当患者住ICU时间>2周后，抗革兰阳性球菌和真菌的药物用量显著增加。结论外科危重病患者应用抗生素尤其是β-内酰胺类抗生素非常普遍；经验性抗生素治疗的准确性有待提高；革兰阳性球菌和真菌是患者住院后期的主要致病菌。

关键词：抗生素；外科；危重病

Antibiotic Usage in Surgical Critically Ill Patients

YANG Guo—shan ，DU Bin ，WU Zeng-an ，MOU Dong—cheng ，XIE Zhao ，LUO Nin

(1．Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital。Tsinghua University．Beijing 100016；

2．ICU，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China)

Abstract：OBJECTIVE  To study the antibiotic usage in surgical critically ill patients． METHODS  To record allantibiotic consumption by all patients admitted to Department of General Surgery，from Jan 1，2002 to Mar 3 1，2003．RESULTS All patients received antibiotic therapy，and antibiotic therapy covered 79% of all patient-days，with β-lactams(especially cephalosporins and carbapenems) accounted for more than 50% of antibiotic consumption．Only 25 of empiric therapy was appropriate．The consumption of antibiotics against Gram—positive cocci and fungi significantly increased as patients stayed in ICU for more than 2 weeks．CONCLUSIONS Antibiotic therapy，especially with β-lactams，is common in surgical critically ill patients．The adequacy of empiric therapyremains to be improved．Gram—positive cocci and fungi are main pathogens of late onset nosocomial infection．

Key words：Antibiotics；Surgery；Critical illness

在外科危重病患者的治疗中，抗生素治疗是不容忽视的环节之一。这不仅由于超过半数的危重病患者在住院过程中使用抗生素，而且还因为抗生素本身能够促进耐药细菌在患者和环境中的定居，从而影响药物的疗效。值得注意的是，国外有关抗生素应用的调查发现，抗生素的滥用已经成为非常普遍的现象。在我国，关于外科危重病患者抗生素应用的临床资料还很少。因此，我们在为期15个月的时间内，对我院普外科危重病患者使用抗生素的情况进行统计。目的在于通过了解危重病患者抗生素应用的情况，指导抗生素的合理使用。

I 资料与方法

本研究包括2002年1月1日-2003年3月31日间，我院普外科收治的所有危重病患者(包括术后转入ICU的患者)。记录患者的基本资料、手术情况和时间、住院时间、感染部位以及培养结果。同时记录患者在住院期间使用抗生素的情况，包括种类、用药途径、剂量和疗程。

如果在围手术期使用抗生素，目的在于预防术后伤口等部位的感染(患者没有感染征象)，则归为预防性应用(prophylactic use)；若临床高度怀疑或肯定患者存在感染，但没有培养和药敏结果，仅根据病房既往的医院感染致病菌流行病学调查结果应用抗生素，则为经验性治疗(empiric use)，若此后培养的致病菌对选用抗生素敏感，可认为患者接受了适宜抗生素的治疗。如根据培养及药敏结果选择适宜的抗生素治疗，则称为病因性治疗(definitive use)。

感染的诊断根据美国疾病控制预防中心(CDC)于1988年发表的标准确定。抗生素用量的统计根据世界卫生组织制定的每日剂量(daily defineddose，DDD)进行计算[1]。DDD是根据临床应用情况，人为制定的每日用药剂量。例如，头孢他啶的DDD为6．00 g／d，若其使用量为120 g，则计为20个DDD。

2 结 果

2．1 患者应用抗生素情况  2002年1月1日～2003年3月31日间为期15个月中，我院普外科(包括术后转入ICU的患者)共收治282例患者，其总住院日为3516 d(平均为12．47 d／人)。在住院期间所有患者应用抗生素。在所有患者的住院日中，未应用抗生素共计739 d，占21．01% 。按照抗生素的使用指征划分，预防性应用及治疗性应用的疗程数目几乎相等，分别占47%和53%。预防性应用抗生素疗程平均为3．09d；治疗性应用中，经验性治疗的疗程数略多于病因性治疗，分别为30%和23%，两者平均疗程分别为4．25 d及6．84d(表1)。值得注意的是，经验性治疗时选用的抗生素仅有25%是适宜的。

2．2 抗生素用量统计根据DDD统计，在为期15个月间应用的各种抗生素总量为2069．56个DDD，其中以β-内酰胺类抗生素最多(1 062．21个DDD)，占所有抗生素全部用量的51．39%。其后依次为糖肽类抗生素(去甲万古霉素及万古霉素)、抗厌氧菌药物(甲硝唑)、抗真菌药物(氟康唑及两性霉素B)、氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素。预防性、经验性和病因性治疗的抗生素用量几乎相同，均约30%(表2)。

 按照不同的抗生素进行统计，可以发现，β-内酰胺类与抗厌氧菌药物更多地应用于经验性及预防性治疗中，而糖肽类抗生素、抗真菌药物和氟喹诺酮类更多地用于病因性治疗中。就β-内酰胺类抗生素而言，头孢菌素、碳青酶烯类、青霉素类、β-内酰胺／β-内酰胺酶抑制剂的用量依次减少，其中头孢菌素和碳青酶烯类抗生素的总量约占所有β-内酰胺类抗生素的75%(表3)。青霉素类、β-内酰胺／β-内酰胺酶抑制剂和头孢菌素多在预防感染时使用，而碳青酶烯类抗生素则多用于经验性和病因性治疗中。

2．3 患者住院时间与抗生素的应用 随着住院时间的延长，预防性应用抗生素的患者比例逐渐减少，而在住院>7d，病因性治疗应用抗生素的患者比例显著增加(图1)。若将治疗性应用抗生素按照抗菌谱区分，可以发现，在住院早期(<2周)应用的抗生素主要为抗革兰阴性杆菌的药物(包括β-内酰胺类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素)；而随患者住院时间的延长．抗革兰阳性球菌的药物(糖肽类抗生素)及抗真菌药物的用量明显上升(图2)。

住院时间(d)

图2 患者治疗性应用抗生素比例

3 讨论

国外研究表明，近1／5～1／3的患者在住院期间接受抗生素治疗。由于原发病的影响以及各种有创检查和治疗措施的广泛采用，外科危重病患者医院获得性感染的患病率较普通患者>3倍。来自文献的统计资料显示，62%～9O%的危重病患者以及近8O%的患者住院日使用抗生素，其中β-内酰胺类抗生素应用最为广泛[2]。本研究对外科危重病患者的抗生素使用状况进行调查，结果显示，所有的患者及79%的患者住院日应用抗生素，反映了抗生素治疗在外科危重病患者治疗中的重要性。

就抗生素用量而言，β-内酰胺类抗生素(主要为头孢菌素和碳青酶烯类抗生素)占>50%。因此，其在治疗感染方面的重要作用仍是其他抗生素无法替代的。与此不同，国外在2O世纪7O～9O年代初的调查表明，氨苄西林是最常应用的抗生素。而本研究中头孢菌素的大量应用，特别是预防性应用第三代头孢菌素，其必要性与合理性有待商榷。在应用广谱抗生素的同时，外科危重病患者本身也成为多重耐药致病微生物的储存库。抗生素可以改变肠道菌群，导致耐药菌的定居，也有利于选择产生诱导型β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌[3,4]。而且，抗生素治疗的时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系。鉴于上述原因，合理应用抗生素已成为控制耐药菌株生成的重要措施。

我们根据抗生素应用指征的不同将其分为预防性应用及治疗性应用，后者包括病因性治疗和经验性治疗。本研究显示，预防性应用和经验性抗生素治疗的平均疗程分别为3．09d和4．25d，在患者住院>7 d，绝大多数患者由于病因性治疗的需要而改用抗生素。这与抗生素应用的原则是一致的。原则要求尽可能缩短预防性应用抗生素的时间，如有可能，经验性治疗应尽早转变为病因性治疗。值得指出的是，尽管北京协和医院在过去数年内对病房中医院获得性感染的致病菌种类及其耐药情况进行了较为系统的监测，但据此所进行的经验性治疗却仅有25 的抗生素对真正的致病菌有效。

与此相似，Luna等的研究表明，在呼吸机相关性肺炎患者，仅有32%的经验性抗生素治疗是适宜的。Celis等[6]和Torres等[7]发现，接受适宜的抗生素治疗的医院感染肺炎患者，其病死率有显著降低。因此，在现有条件下如何提高经验性抗生素治疗的准确性，成为亟待解决的问题。最后，根据抗生素的抗菌谱分析，随着患者住院时间的延长(尤其当患者住ICU时间>2周)，抗革兰阳性球菌和真菌的药物用量显著增加。在住院后期，革兰阳性球菌和真菌是引起医院获得性感染的重要致病菌，与文献资料的研究相一致。造成这种情况的原因是多方面的，推测与患者在住院早期大量应用第三代头孢菌素预防或治疗革兰阴性杆菌感染有关。

总之，本研究表明，外科危重病患者应用抗生素非常普遍，其中以β-内酰胺类抗生素的用量最多。经验性抗生素治疗的准确性有待提高。革兰阳性球菌和真菌是患者住院晚期的主要致病菌。

参考文献：

[1] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology．WHO Anatomical Classification System of Drugs[M]．1992．

[2] Vincent JL，Bihari DJ，Suter PM，et a1．The prevalence ofnosocomial infection in intensive care units in Europe[J]．JAMA ，1995，274(8)：639-645．

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[5] Luna CM，Wujaeieh P，Niederman MS．Impact of BAL dataon the therapy and outcome of ventilator associated pneumonia[J]．Chest，1997，111(3)：676—685．

[6] Celis R，Torres A，Gatell J，et a1．Nosocomial pneumonia：amultivariate analysis of risk and prognosis[J]．Chest，1988，93(2)：318—324．

[7] Torres A，Aznar R，Mariagatell J，et a1．Incidence，risk andprognostic factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J]．Am Rev Respir Dis，1990，142(3)：523—528．