罗伟文 ，张彦峰 ，罗伟雄 ，覃铁和

广东省梅州市人民医院重症医学科(514031)； 广东省人民医院老年医学研究所ICU(广州510080)

【摘要】 目的 探讨早期应用无创正压通气(NPPV)救治重症支气管哮喘的临床效果。方法 60例重症支气管哮喘急性发作收治ICU的患者随机分为通气组、对照组各30例，两组均予常规药物治疗，通气组在常规治疗的基础上，早期采用无创正压通气(NPPV)通气，监测两组治疗前、治疗后4、24、48 h生命体征、临床表现及血气分析结果。结果通气组在行NPPV后4 h即出现临床症状、心率、呼吸频率、PaCO₂、PaO₂的明显改善，且在治疗后4、24、48h与对照组相比较，差异均有统计学意义。结论早期应用NPPV配合常规药物治疗是抢救重症支气管哮喘的有效方法。

【关键词】 支气管哮喘；无创正压通气；ICU

支气管哮喘是临床常见病，应用糖皮质激素、氨茶碱、白三烯受体拮抗剂以及β₂受体激动剂等仍为支气管哮喘的常规药物治疗手段。尽管规范化的治疗使该疾病的面貌发生了很大改变，哮喘持续状态在医疗条件好的中心城市发病率有所下降，但在基层医院，重症支气管哮喘仍为常见的危重症之一。无创正压通气(NPPV)是近年临床常用的辅助通气技术，对多种疾病所致呼吸衰竭均有一定的临床疗效[1]。但NPPV对于重症支气管哮喘急性发作期患者的效果如何，尚无肯定结论[2]。早期使用NPPV救治重症支气管哮喘鲜见报道。本文对2007年8月至2009年10月我院重症医学科(ICU)收治的60例重症支气管哮喘患者进行了早期使用NPPV的临床观察，现报告如下。

1 资料与方法 ，

1．1 一般资料 2007年8月至2009年10月收治我院ICU的重症支气管哮喘患者60例，其诊断及分级标准符合中华医学会呼吸分会《支气管哮喘防治指南》中的重症支气管哮喘标准[3]。排除了气管插管的绝对适应证(包括呼吸和心跳停止，意识障碍，呼吸减慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制现象，即将发生心跳呼吸停止的迹象)。60例患者随机分为两组，通气组30例，对照组30例，治疗前两组患者在年龄、性别、心率、血压及体温等方面比较差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。

表1 两组治疗前基本情况

1．2 治疗方法  两组患者入住ICU后立即给予常规生命体征监护，治疗前均行动脉血气测定，并给予静脉补液、静脉滴注糖皮质激素、氨茶碱、抗生素，β₂受体激动剂吸人等常规药物治疗。通气组患者在入住ICU后在常规药物治疗的同时，选择合适的鼻(面)罩，采用BIPAP呼吸机(美国伟康公司)实施NPPV，主要通气参数：自主／定时模式(S／T模式)，呼吸频率l4～20次／min，吸气相正压(IPAP)7～15cmH₂0，呼气相压力(EPAP)为2～6cmH₂0，吸氧浓度35％ ～60％ ，并根据患者病情变化调整呼吸机参数。对照组患者均按常规鼻导管给氧，吸氧流量3-5 L／min。

1．3 观察指标  两组在治疗开始后4、24、48h均记录相关临床情况、呼吸、心率、血压、动脉血氧分析结果等。

1．4 统计学方法用SPSS11．5统计学软件，采用配对t检验。

2 结果

2．1 治疗后两组患者临床情况  变化通气组30例于治疗1～4 h后紫绀、胸闷、气促、心悸、多汗、意识障碍都有明显改善，24例症状消失，治疗48 h后喘息、呼吸困难、紫绀较对照组明显改善，呼吸频率、心率均减慢；lO例嗜睡者均神志转清，1例病情恶化改有创机械通气。对照组上述症状也有不同程度改善，治疗48 h后，7例嗜睡者意识转清，5例意识障碍加重，4例予改有创机械通气，1例放弃治疗出院。

2．2 治疗前后生命体征及血气分析结果  指标变化通气组在行NPPV后4 h即可见心率、呼吸频率、pH、PaCO₂：、PaO₂ 较治疗前有显著改善(P<0．05)，而对照组在药物治疗后24 h上述指标才出现改善(P<0．05)。两组患者在治疗后设定时间点心率、呼吸频率、pH、PaCO₂ 、PaO₂ 方面比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表2 通气组及对照组治疗前后设定点各项监测指标变化

3 讨论

重症支气管哮喘发作的常见诱因包括感染、过敏因素等，由于气管支气管黏膜肿胀、分泌物增多 ，黏液栓阻塞等导致支气管痉挛，气道阻力显著增加，呼气气流限制，乃至于肺泡通气不均匀，肺动态顺应性下降等一系列病理生理改变。大多数急性发作的重症支气管哮喘患者经吸氧、抗感染、补液、解痉、抗炎、纠正水电解质平衡等综合治疗，病情多数可以缓解。但仍有部分患者病情加重发展为严重呼吸衰竭，需要进行机械通气。

传统的机械通气需要建立人工气道，容易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)，延长ICU住院时间等弊端。NPPV的特点是无创、同步性能好、安全，患者易接受[4]，使用得当可迅速提高患者PaO₂：，纠正CO₂ 潴留，缓解临床症状；同时可避免或减少麻醉剂、镇静剂和肌肉松弛剂的应用，减少VAP的发生率。近年有报道[5]，应用NPPV抢救重症支气管哮喘取得了一定的临床疗效。但早期使用NPPV对于重症支气管哮喘患者是否有益，临床中尚无统一意见。一般认为下列情况不宜行NPPV[6]：(1)血压<90 mm Hg或需要升压药维持血压；(2)有严重心律失常和心肌缺血；(3)神志不好或需要建立人工气道以清除分泌物；(4)危及生命的缺氧血症。本研究显示，在常规治疗的同时，通气组早期加用NPPV，各项观察指标均明显优于对照组，疗效可靠，可最大程度避免插管机械通气，减少有创通气带来的痛苦和并发症，值得临床推广和应用。但早期使用NPPV救治重症支气管哮喘对患者病理生理状况更深层次的影响，以及NPPV转为插管机械通气的时机把握仍需进一步的研究。

参考文献

[1] LIESCHING T，KWOK H，HILL N S．Acute applications of noninvasivepositive pressure ventilation[J]．Chest，2003，124(2)：699．

[2] British Thoracic Society Standards of Care Committee．Non—invasiveventilation in acute respiratory failure[J]．Thorax，2002，57(3)：192—211．

[3] 中华医学会呼吸学分会哮喘组．支气管哮喘防治指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2003，26(3)：132．

[4] 黄声焕．呼吸衰竭基础与临床[M]．2版．北京：人民卫生出版社，1997：55—56．

[5] FERNANDEZ M M，VILLAGRA A，BLANCH L，et a1．Non—in—vasive mechanical ventilation in status asthmaticus[J]．IntensiveCare Med，2001，27(3)：486—492．

[6] 王光杰，黄建安．危重哮喘的机械通气治疗和对肺过度充气的监测[J]．中华结核和呼吸杂志，1998，21(3)：135—137．