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急救药物的临床应用
时间：2011-11-04 10:22:16 来源： 作者：
扩血管药物
1、多巴胺
有兴奋心脏β-受体、血管α-受体及多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力，提高心排出量，对血管效应因剂量而异。
小剂量5～10ug/kg/min，扩张内脏及肾血管，降低外周阻力；中剂量10～20ug/kg/min，除扩血管外，尚有正性肌力作用；大剂量＞20ug/kg/min，可使肺血管收缩，外周阻力增加，故适宜选用小、中剂量。
2、多巴酚酊胺
主要作用于心脏β1-受体，有较强正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛细血管阻力，对伴心功能不全者有明显疗效，与多巴胺合用（二药剂量各减半）利于治疗肺水肿。
多巴酚酊胺常用剂量2.5～10ug/kg/min。
3、异丙基肾上腺素
β1-受体兴奋剂，增强心肌收缩力，扩张周围血管，但可增加心率及心肌氧耗量，降低冠脉血流，易致心肌缺血和心律紊乱。
剂量0. 05～0.5 ug/kg/min，因副作用较大，不作首选，对心率较慢伴传导阻滞而无异位节律者，在其他扩血管药无效时可选用。
4.酚妥拉明（苄胺唑啉）和苯苄胺
为α-受体阻滞剂，有对抗5-羟色胺和组织胺的作用，能扩张肺血管，解除血管痉挛及循环淤滞，对休克肺有一定作用。
剂量每次0.1～0.2 mg/kg加入葡萄糖液中，按1～20 ug/kg/min，静脉滴注，有致心动过速作用，但持续时间短，20～40min。当低排低阻心源性休克时。可与多巴酚丁胺联用，取其强心扩血管作用效果较佳，苯苄胺剂量每次0.5～10mg/kg，加入葡萄糖溶液200～300m1，缓慢静脉滴注，作用时间较长，可达24小时以上，对伴ARDS者效果较佳。
5.氯丙嗪
α-受体阻滞剂，有解除血管痉挛及中枢镇静作用，并可降低体温及基础代谢，减少氧耗量，增加脑组织对缺氧的耐受力，适用于休克伴高热、惊厥者，常与异丙嗪等量合用。
剂量各为1～2 mg/kg，静脉注射，导入冬眠状态，辅以冷敷，1次/4～6h，24小时无效停用。
6.山莨菪碱（654-2）
抗胆碱能药物，可解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢。适用于休克合并ARDS及中枢性呼衰者。
剂量0.5～2 mg/kg/次静脉注射，1次/10～15min，待面色转红，外周循环好转，血压回升，剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正。
缩血管药物
1.间羟胺（阿拉明）
α-受体兴奋剂，用于综合治疗无效的低动力型休克或高排高阻型休克，间羟胺缩血管作用缓和而持久，对肾血管作用弱，但有正性肌力作用。剂量每次0.02～0.2 mg/kg，静脉滴注。对血压不稳定者，常与多巴胺类联用。也可与缩血管药如小剂量肾上腺素0.05～0.5ug/kg联用，互补不足。
2.去甲肾上腺素
直接兴奋α及β-受体，有强烈的缩血管作用，休克早、中期不宜使用，也不列为首选药物。当休克经扩容及多种扩血管药物等综合处理后，血压仍不能回升，本药可与酚妥拉明（1：5比例）二药联用。
其他
1.心得安
β-受体阻滞剂，适用于重症高动力型休克，有关闭动静脉短路，改善微循环灌注的作用，剂量0.05～0.15 mg/kg 加入 50～100m1葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注。
2.ACEI
由于休克时激活RAAS，致血管紧张素Ⅱ分泌增加儿茶酚胺浓度增高，引起血管强烈收缩，加重微循环障碍。放主张用ACE1，常用如巯甲丙脯酸0.1～0.4 mg/kg，1次/8h；依那普利0.05～0.2 mg/kg，1次/12h，用药期间收缩压不宜＜8.7kPa。
3.肾上腺皮质激素
大剂量有扩张血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶体释放，减少对组织细胞的破坏，激活ATP生成，阻断β-内啡肽释放。甲基强的松龙10～30 mg/kg或地塞米松05～2 mg/kg静脉注射，1次/4-6h，宜用于抢救早期休克，常可在1～4h内缓解休克，24h无效者即可停药。
1.肾上腺素
临床药理：
小剂量 0.05～0.2ug/kg/min
兴奋β-受体，具有正性肌力、正性频率和扩张血管作用。
大剂量 0.5～2ug/kg/min
兴奋血管α-受体为主，使血管阻力增加，有利于升高冠状动灌注压，具有激发心肌复跳、细颤为粗颤的疗效。因此本药有心脏复跳、提高心输出量和升血压作用。其半衰期2分仲。清除率有较大的个体差异，危重症时变化更大。心跳骤停时的药代动力学尚不清楚。
用法：
目前尚无一致认识。标准剂量是：首次静脉或骨髓内注射0.01mg/kg（l：10000溶液，0.1ml/kg）或气管内0.1 mg/kg。可3-5分钟重复1次。第2次以后静脉、气管内均按0.1 mg/kg（1：1000溶液0.1ml/kg）给予可反复应用3-5次。也有采用递增剂量，即每间隔3-5min分别给予10ug/kg.30ug/kg.100ug/kg。如采用持续静脉滴注，按20 ug/kg/min给予。此时旨在利用肾上腺素的α效应提高冠脉灌注压。一旦心跳恢复，持续静滴的速度应为0.05-1.0ug/kg/min，发挥其β-受体兴奋的正性肌力作用。
2.阿托品
临床药理
乙酰胆碱竞争性抑制剂，副交感阻滞药。降低迷走神经张力使窦房结和心房频率增加，加速房室结传导。小剂量可使心率减慢，伴房室传导减慢，可能系刺激迷走神经核。其增快心率的效应在正常成人明显，而婴儿和老年人即使大剂量也可不明显。半衰期3.5h。
3.碱性液体
多年来认为碳酸氢钠是CPR的必用药之一，目前的观点是： CPR早期碳酸氢钠应用需慎重，复苏最初4min内不宜使用。在pH＜7.20，严重肺动脉高压、高血钾或通气量足够，肾上腺素给药后效果不佳时可考虑使用。先给5％碳酸氢钠5ml/kg，稀释成等张液体快速静滴。进一步使用应根据血PH和PaCO2而定，如果心跳仍不恢夏，又缺乏血气等检查条件时，可每分钟缓慢。注射碳酸氢钠0.5mmol/kg。
4.葡萄糖
儿科ICU中发生心跳呼吸骤停病例,可能存在低血糖。遗传性代谢异常致严重低血糖心跳呼吸骤停者。因此，尤其在对病因不明患儿复苏时应床边监测血糖。低血糖时给葡萄糖的剂量0.5-1.0g/kg
5.利多卡因
CPR出现心动缓和心脏停跳远较室颤和室性心动速多见。室颤仅占l0％，而且多与代谢、酸碱失衡和电解紊乱有关，因此消除室颤的原因是治疗的关键。本药应用指征是：数次电除颤失败或电转复成功后预防室颤复发。
用法：
负荷量1mg／kg，维持量20～50ug/kg/min，有效血药浓度1.5～5.0ug/kg/min。利多卡因血浆半衰期16-30min。
6.多巴胺
7.多巴酚丁胺
心肺复苏给药方法和途程
给药途径盲目心内注射的成功率只有30％-40％，且可引起气胸、冠状动脉损伤、心包积血，还需中断心脏按压，因此已不主张使用。但在开胸心脏按压时，直视下的心内注射安全有效。心跳骤停时首选静脉和气管内给药。目前认为6岁以下小儿CPR时静脉穿剌3次失败或时间超过90秒即具有骨髓内用药和输液指征，6岁以上则放置中心静脉导管．
①静脉给药近心端静脉给药
②气管内给药
肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮可经气管内给药。离子化药物如氯化钙。碳酸氢纳不能经此途径给入。利多卡因用蒸馏水稀释，其余药物用生理盐水稀释。一般认为气管内给入的总液量成人不超过10ml，婴儿不超过5m1。
③骨髓内输液
80年代以来由于认识到CPR及时给药和输液的重要性，对此方法再次予以重视。实验证明药物从骨髓到动脉与从静脉到动脉的循坏时间是一致的。
纳洛酮
自1978年HOladay首次应用纳洛酮治疗大鼠内毒素性休克，对其药理作用和临床应用进行了深入的研究，纳洛酮在危重病抢救中发挥积极的的作用。
【药理作用】
药动力学特点：纳洛酮又称丙烯吗啡酮，易溶于水，呈酸性。给药后吸收快，静脉和气管内给药1-3min产生效应，肌往或皮下注射5-10min见效，口服疗效差，血浆半衰期90min，作用持续时间45-90min，通过血脑屏障的速度为吗啡的12倍，主要在肝内代谢，与葡萄糖醛酸结合后经尿排出。
【作用机制】
纳洛酮为阿片受体竟争性药物，与分布在脑干等部位的阿片受体结合后，能有效地阻断内源性阿片样物质（OLS）所介导的各种效应。起着缜痛、抑制呼吸、降低血压、减慢心率、促进生长激素和促甲状腺素的释放，升高血糖，促进缺血性脑水肿形成和发展等作用。能增加呼吸频率，改善通气障碍，降低二氧化碳分压和缓解低氧性呼吸衰竭；还能明显改善脑血流量，增加脑灌注压，使确氧后的脑血流量重新分布，保证脑干等重要部位的血流供应，减轻脑水肿、昏迷、偏瘫等症状。
【临床应用】
1．急性中毒
⑴抢救吗啡类镇痛药过量或中毒：
纳洛酮与阿片受体有很强的亲和力，能竟争性对抗吗啡引起的呼吸抑制、镇静、瞳孔缩小、欣快感及血压下降、昏迷、惊厥等症状。
①用于麻醉性镇痛药（海洛因、吗啡、可待因、哌替啶等）过量。用纳洛酮0.01mg/kg IV，每隔2h反复应用可避免再度抑制，12岁以下儿童0.2mg IV，2min即可症状消失，12h内恢复意识，可不留后遗症；
②用于药物滥用或戒毒。纳洛酮能诱导戒断反应起到催瘾、缩短脱毒时间的作用，防止其它戒毒药物（如可乐定）的副作用，剂量：儿童0.1mg/kg，青少年或成人2mg，对于有毒瘾证锯的病人谨慎给予，避免开始出现急性撤退反应，故开始0.01-0.02mg/kg，如果无反应则按0.1mg/kg，丙氧芬（镇痛药）中毒者则需要大剂量。
③对以吗啡为主的静脉复合麻醉的呼吸抑制，成人用0.4-0.8mg，即可使呼吸频率和通气量增加，并有催醒的作用。
（2）抢救药物中毒：对氯丙嗪引起的中毒，纳洛酮具有极好的疗效，按0.01mg/kgIV，开始1-2min l次，共2-3次，若抑制无好转，可酌情间断注射。对安定类催眠药中毒，纳洛酮可拮抗大剂量安定引起的呼吸循环抑制及催眠作用，临床收到满意效果，可用0.1mgIV进行抢救，另有报道纳洛酮抢救贝可芬（一种强效无成瘾性的镇痛止痉剂）中毒成功的报告。
（3）急性乙醇中毒：饮酒后乙醇在胃肠道迅速吸收，乙醇浓度愈高，其吸收愈快，机体内啡肽释放增加，过量时抑制大脑皮质、延髓呼吸中枢、扩张血管、降低体温等。小儿对乙醇耐受性低，纯乙醇6-30ml可致婴儿死亡，小儿中毒量为25ml，血中乙醇浓度＞5g/L可致死。纳洛酮能缓解中毒患儿的昏迷、呼吸浅慢和紫绀，用药0.2-0.4mg数分钟即可清醒。血内乙醇含量明显降低。
2.新生儿疾病
1)新生儿窒息：治疗因分娩时使用麻醉止痛药而导致中枢神经系统和呼吸功能低下的新生儿。钠洛酮能缩短新生儿原发性窒息和婴儿窒息综合征的窒息时间,对生后无自主呼吸、有明显呼吸抑制并极有可能由麻醉剂所引起者应及时应用。窒息复苏时，推荐剂量为0.1mg/kg（0.25m/kg，0.4g／L）静滴、肌注或气管内给药，已证明此剂量效果优于一般剂量，能使复苏时间缩短；窒息后低氧血症性呼吸衰竭，用10 μ g／kg/h持续静滴可取得较好的疗效，并能改善通气，0.4mg/kg一次性肌注无治疗效果；吗啡类药物过量的母亲娩出的新生儿，4小时内呼吸抑制可按0.03mg/ kg气管内给药，每隔0.5-1小时重复1次或静滴。
2)新生儿缺氧缺血性脑病（H1E）：纳洛酮对HlE患儿的体温、呼吸及血压均有不同程度的改善，可使症状消失时间缩短，减轻中、重度H1E的并发症（如中枢性呼衰、悚厥、腹胀等），降低病死率。能使血清β内啡肽降低，减轻缺氧性损伤的脑水肿，增加缺氧后的脑灌注压和脑血流量，缓解昏迷、偏瘫等症伏。可用0.4mg加入10%葡萄糖40m1中静滴，于4小时滴完。
3)新生儿呼吸衰竭：有报道给予纳洛酮0.2mg 加入5％葡萄糖5ml中静滴或加入5%葡萄糖20ml中静滴，可在24小时内使新生儿呼吸衰竭症状和血气明显改善，治疗有效率高。
3．难治性休克:纳洛酮能明显改善失血性休克动物的血流动力学，降低血乳酸在动、静脉中的浓度，改善休克时的组织缺氧；可使感染性休克心博量明显增加，减少多巴胺或升压药的用量。因此，纳洛酮对多种原因的休克（失血性、感染性、过敏性、心源性）均有良好的抢救效果，多用于对顽固性败血症性休克或其他休克使用传统抗休克疗法无效时，按0.01mg/ kg首次静注，随后相继两次皮下注射0.2mg/ kg能使败血症性休克的血压回升正常；或以30μg/kg持续静滴8-16小时休克可纠正。
纳洛酮的广泛应用已证明其安全性较大，尚未见中毒的报道。动物实验证实半数致死量大，新生儿用量达0.4mg/ kg也未发现任何不良反应。个别出现轻度嗜睡、烦躁、恶心、呕吐、心功过速，偶可出现高血压、肺水肿、心律失常、室颤等，尽管纳洛酮已应用于临床许多领域，但其治疗机理、资料可信度、给药方案等仍需要更深入的探索。
心功能不全急症用药
主要目的是:①改善心脏泵血功能，提高心脏工作效率；
②减轻心脏前、后负荷，减少心肌的氧耗；
③减少过多的循环血容量，控制过度的水、钠潴留。
(一)强心甙类
【药理作用】
强心甙是一类选择性加强心肌收缩力的药物。为正性肌力作用、可提高衰竭心脏的输出量，消除心衰时反射引起的交感兴奋状态，强心甙治疗急、慢性心功不全的重要药理基础。
①使迷走活性升高，从而致心率减慢，对心衰病人无疑是有益的。
②又有利于冠脉血供，
③同时也有助于静脉回流。
治疗量的强心甙，通过反射而致迷走活性升高，还可降低窦房结自律性，减慢房室结的传导速度及缩短心房肌的不应期，这是强心甙治疗某些室上性心律失常的药理学依据。
强心甙产生正性肌力作用，目前多认为是抑制心肌Na+- K+- ATP酶所致。此酶的活性降低，心肌细胞内的Na+增多，则促进Na+ -Ca++的交换，从而致细胞内Ca++浓度上升，激活心肌收缩系统，加强心肌的收缩性。
【临床应用】
强心甙主要用于治疗各种原因引起的心功不全和某些室上性心律失常。
1．心功能不全
（1）慢性心功不全是强心甙的主要适应症。对多种原因引起的慢性心功不全，均有疗效，尤其对高血压、先天性心脏病、风心病及心瓣膜病等引起的慢性心衰，疗效较好。对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏、严重心肌损伤等引起的心衰，疗效较差，且易发生毒性反应。
（2）急性心功不全：左心室突发广泛心肌梗塞，导致心肌收缩减弱而引起的急性心衰，选用血管扩张药以减轻心脏负荷，减少氧耗，同时合理应用强心甙，以改善心脏泵血功能，是较合理的治疗措施。
对严重二尖瓣狭窄所致的急性心功不全（肺水肿），强心甙虽可减慢心率，但有时因加强右心室收缩力，反可加重肺水肿，故此时应以快速利尿、扩张血管以减轻心脏前负荷的治疗为主。
2．某些快速型室上性心律失常
对心衰时心室率加快的心房纤颤或室上性心动过速，强心甙可列为首选药。若不伴心衰的房颤，亦可用强心甙控制心室率70~80次/分。对心室率缓慢的房颤，有心衰者，在备有起搏器时，慎重使用强心甙。强心甙对阵发性室上性心动过速，尤其已有心衰者，疗效更为明显。对心衰时的室性早搏也有良好效果。因为强心甙可产生房室传导阻滞作用，使过多的较弱冲动，消失在房室结内，对心室表现保护作用，使其频率不至过快。同时，其正性肌力作用，使心输出量增加，冠脉血流增多，改善心肌缺血缺氧。又因强心甙能提高迷走张力，使心房肌不应期缩短，变房扑为房颤，从而控制心室率，所以，强心甙也是治疗房扑的常用药物。在房室传导阻滞或预激综合症伴有房颤或室上性心动过速者，一般忌用强心甙，以防加重传导阻滞或引起室性心律紊乱。
3．心绞痛
不伴心衰者，不是强心甙的适应症。若给予强心甙，因心肌收缩力加强，心肌氧耗增加，反可诱发心绞痛。对冠心病伴有轻度心衰者，用地高辛与心得安联合治疗，可减少心绞痛发作，特别是卧位心绞痛者疗效尤为明显。
【毒性反应及防治】
1．毒性反应
（1）消化道反应较为常见。表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。但应与心衰未被控制时的胃肠道症状相区别。
（2）中枢神经系统反应及视觉障碍主要表现有头痛、眩晕、乏力、抑郁、失眠等，以及视物模糊和黄、绿视症等视觉障碍。
（3）心脏毒性反应强心甙中毒，可致各种类型的心律失常。提高异位节绊点自律性，可诱发室上性或室性心律失常，其中以室性早搏出现最早，亦最多见。室性心动过速则示中毒严重，易发展成致死性的室颤。亦有出现部分乃至完全传导阻滞者及窦性心动过缓者。
2．毒性的防治
强心甙中毒时，以消化道症状出现最早，心脏毒性最后严重，应严密注意观察临床表现和心电图变化。做血药浓度临测时，地高率血浓度在3ng/ml以上，洋地黄毒甙在、45ng/m1以上时，一般即可确认为中毒。在服药期间，注意诱发强心甙毒性反应的各种因素，如低K+、高Ca++、低Mg++血症，心肌缺氧及肾功低下等。另外，严密注意中毒的先兆，当出现一次性早搏或窦性心率低于60次/分或出现色视障碍，即应及时减量或停药(包括排K+利尿药)。对强心甙中毒所致的过速型心律失常，可用Kcl 1.5~30g溶于5%葡萄糖液500ml中静漓，持续2~4小时。对轻症(如仅有少数早搏或二联律)，也可口服Kc1 1.0g，每4小时一次。重度心律失常，则用苯妥英纳或利多卡因，治疗室性早搏、室性过速或室颤有效，前者不加重传导阻滞。对严重中毒者，可试用地高辛抗体解毒，此抗体与强心甙有极高的亲和力。单纯出现传导阻滞或窦性过缓，可用阿托品治疗。
【常用制剂】对急症患者，多选用显效快的强心甙制剂，常用的有：
1．地高率(Digoxin) 首次剂量0.5mg，以10m1生理盐水稀释后缓慢静注，2~4小时后，再注射0.25~0.5mg，总量0.75~1.0mg。
2．西地兰(Cedi1anid，毛花强心丙) 其注射液是去乙酰基毛花丙甙(des1anoside的含醇液，0.4mg/2ml)。成人首剂0.4mg，溶于40m1葡萄糖内缓慢静注，2~4小时后，根据病情再注射0.2mg。总量在0.8~1.6mg。
3.毒毛旋花子甙 K(StrophanthinK)
(二)非强心甙类正性肌力药
洋地黄类正性肌力药，毒性大，安全范围小，其充分的治疗量，已近中毒量的60%，且个体差异性较大，难以安全使用。近年来，人工合成一些非强心甙类的正性肌力药，用于临床后取得良好效果。
1．磷酸二醋酶抑制剂
氨毗酮(amrinone，氨利酮) 是一种双吡啶衍生物。具有较强的正性肌力作用和直接性扩血管作用。其正性肌力作用，不受α、β及组胺受体阻滞剂的影响，亦不抑制Na+-K+-ATP酶活性，不激活脉苷酸环化酶，与儿茶酚胺的贮存亦无关。多数资料认为，其正性肌力作用是抑制心肌细胞膜上碎酸=酶酸(同功酶Ⅲ)的结果。此酶受抑，细胞内CAMP含量增加，激活依赖CAMP的蛋白激酶，促进Ca++道开放；同时，肌浆网释放Ca++亦增加，从而加强心肌收缩性。临床用于严重及难治性心衰，有良好疗效。口服2~4mg/kg/日，分三次服；1小时内静滴2.5mg/kg，均可出现良好效果。本品长期使用，可发生血小板减少及皮肤干燥、皮疹等。日用量不超过300mg，很少发生不良反应。
2．拟交感神经药
心衰时，左室泵血功能减退，导致心输出量减少和静脉压升高。使用加强心肌收缩力的药物，以改善左室泵血功能，无疑是治疗心衰的合理措施。除上述正性肌力作用的药物外，拟交感神经药，也有加强心肌收缩力的作用。然而，许多常用的儿茶酚胺类药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素及异丙肾上腺素等，因能增加心肌氧耗量，提高心脏异位节律点的自律性，使心率加快。这些对心功不全者，均有不利因素，故不主动用于急、慢性心衰的活疗。但在此系列中的多巴胺及其衍生物，则可用于急、慢性心功不全的治疗。
(1)多巴胺(dopaminc) 为内源性NE合成的前体物。对多巴胺受体、β受体和α受体均有激动作用。在2~5mg/kg/分时，主要激动多巴胺受体，使冠脉和肾动脉扩张；6~15mg/kg/分，可激动β1长体，使心肌收缩力加强，心率加快；15ug/mg/分以上时，则明显激动α受体，使血管收缩，外周阻力升高，心脏后负荷加重。可用于难治性心衰和严重心衰。应从小剂量开始(2.5~5ug)，当出现尿量增多、舒张压升高和心率加快时，则减量或停药。
(2)多巴酚丁胺(dobutamine) 是多巴胺的衍生物，可选择地兴奋β1受体，使心肌收缩力加强，对心率和外周阻力影响较小，故临床较为常用。其用量宜自5~10ug/kg/分开始，间隔性滴注，每周用72小时，可使难治性心衰的心功持续改善，也有促进心肌超徽结构修复的功效。对心肌梗塞引起的心衰，其血压近于正常者，有效而安全，副作用很少。
(3)对羟苯心安(Prenaltero1) 是一新合成的β1受体部分激动剂。可口服，可静注。由于有一定的β受体阻滞效应，长期使用，可防β受体下调，维持较久的正性肌力作用。严重心衰或难治性心衰，口服或注射后，心输出量、心脏指数均有增加，左室充盈压下降，心率不变，心肌氧耗不变或下降。与强心甙合用，可加强其正性肌力效应，而不增加心脏毒性。口服量20~200mg/日；静注为1~5mg。
(4)毗丁醇(Pirbuterol) 主要激动β2受体，也激动β1受体。故有正性肌力作用，也可扩张血管和支气管、平喘作用似舒喘灵。适用于增性心功不全者，与其它正性肌力药合用，其疗效更佳。
(5)多巴胺异丁酯(ibopamine，异丁甲胺) 为多巴胺衍生物，在体内代谢形成N-甲基多巴胺，对多巴胺受体有激动作用。产生轻度血管扩张作用，母体也激动β1、β2受体，故能改善心、肾功能。对难治性心衰有一定疗效。
(三)血管扩张药
1．血管扩张药治疗心功不全的药理依据
心功不全时，心肌的收缩性降低，心率加快，左室舒张末期压力(LVEDP)或容积(LVEDV)升高(表示心脏前负荷加重)，全身血管阻力或动脉压升高。这些因素均能增加功能衰竭心脏的氧耗量，对功能不全的心脏不利。加强心肌收缩力，改善心脏泵心机能，固然重要，但并非唯一途径，有时单靠加强心肌收缩力，并不能改善心功不全症状。设想，扩张动、静脉血管，降低外周阻力或/和减少回心血管，以减轻功能不全心脏的前、后负荷，使心肌氧耗减少，亦可能改善心泵功能。近年来用扩血管药治疗心功不全，即着眼于降低心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，取得良好成效。
2．常用药物的特点
(1)硝酸甘油(nitroglycerin)
【药理作用及机理】
是硝酸酯类药物中最常用的一种。①主要扩张容量血管，对小动脉，尤其冠状动脉，也有扩张作用。因此，硝酸甘油可使血液贮积于静脉血管床及下肢血管，回心血量减少，心室充盈减轻，心室内径缩小，前负荷减轻；②外周阻力也有下降，射血阻力减轻，心脏后负荷也减少；③再加上扩冠作用，改善心肌的血供，对功能不全的心脏也是有利的。硝酸甘油产生扩血管作用的机理，多认为它在血管内皮细胞中，产生一氧化氮(NO)，与血管内皮细胞产生的松弛因子(EDRF)性质相似，可激活鸟苷酸环化酶，使内皮细胞中CGMP含量增加，导致血管平滑肌松弛，血管扩张。
【临床应用】
1．心绞痛可中止发作，亦能预防发作。硝酸甘油抗心绞痛，主要是两方面作用的综合结果。①扩张较大的心外膜冠脉及侧支，尤其因痉挛或动脉硬化而狭窄时更加明显，血液从心外膜区流向心内膜区增加；改善缺血心肌的缺血缺氧状态；②扩张容量血管和阻力血管，降低LVEDP和外周阻力，减轻心脏的前、后负荷，使心肌的氧耗减少。
2．急性心肌梗塞能缩小梗塞范围，但应控制用量，以免血压过度降低。小剂量、短疗程静滴给药，治疗急性心肌梗塞，效果良好。原有高血压者，其血压可明显下降。血压正常者，小剂量硝酸甘油，可不影响血压和心率。
3．严重或难治性心功不全
适用于严重的和难治的心功不全。扩张容量血管，减轻心脏前负荷；扩张冠脉，改善心肌供血。
【不良反应】
多是继发于其扩血管作用。如局部皮肤潮红、搏动性头痛、体位性低血压，晕厥、眼内压升高等。用量过大，可因血压下降，反射性兴奋交感神经，致心率加快，心肌收缩力加强，耗氧增加，可加重心绞痛发作。
(2)肼苯哒嗪(hydra1azine) 可明显扩张小动脉{阻力血管}。对冠状动脉、肾、脑及内脏的阻力血管，舒张作用较强，对皮肤、骨胳肌血管作用弱。对心衰伴有肺动脉高压的患者，可降低肺血管阻力，适用于此类心衰病人。 (3)酚妥拉明(phento1amine) α受体阻滞剂。能扩张动脉，降低外周阻力，对左室充盈压增高的慢性心衰，其疗效较好，适用于原有高血压的心衰者。一般从小剂量0.1mg/分开始，每5~10分增加0.1mg/分。注意发生心动过速。 (4)硝苯啶(nifedipine，硝苯吡啶，硝吡啶) 为常用的钙拮抗剂。①扩张动脉血管的作用较强，能明显降低后负荷。②对静脉作用较弱，可使前负荷稍降。③心输出量和冠脉流量增加，外周阻力下降。治并慢性心功不全有较好效果。
(5)硝普纳(sodirm nitroprusside，正硝基铁氰化纳) 可使动脉及静脉血管均扩张，因此，外周阻力降低、心输出量增加、回心血量减少、心室充盈度减弱，心脏的前、后负荷减轻，心肌氧耗减少。本品仅供静脉给药，起效快，但持续时间较短。适用于心衰的急症处理。对高血压、急性心肌梗塞引起的心功不全疗效较好。用量以8~400ug/分的静滴速度为宜。心衰伴有中度低血压时，加用正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺，可增强疗效
抗惊厥药物 安定类 1. 安定（地西泮）首选 用药途径： 1）静脉注射 0.3-0.5mg/kg 速度 1mg/min IV 1-3min生效，抽止停药用生理盐水冲净血管内药液，以免刺激血管引起静脉炎 优点：起效快数秒进入脑组织 缺点：作用时间短（30-60min）， 偶可抑制呼吸 2）保留灌肠： 0.5 mg/kg 3）静脉点滴：20mg/250ml葡萄糖液中缓慢滴注 4）口服：止惊不可肌注，肌注时血浓度达口服等量的60%，达不到较快止惊效果 2.鲁米那（笨巴比妥） 10mg/kg 1）静脉注射速度25mg/min IV 15min生效 2）肌注：起效慢 优点：作用时间长、安全， 3.水合氯醛 50mg/kg 甘露醇（Mannitoli） 为渗透性利尿药，经肾小球滤过，不为肾小管再吸收，大部分无变化地经肾脏排出体 外，产生脱水及利尿作用，其利尿作用较尿素强，排泄速度也较快，当体液注入人体后，由于血液渗透压升高，可促使组织脱水，降低脑压，用药20min颅内压显著下降，颅内压降低可达43~66%，降压作用维持6小时以上，而且无反跳性回升现象，为一种有效的降低颅内压及眼内压的药物， 适用于 ①治疗脑水肿， ②青光眼， ③预防急性肾功能衰竭，尿闭症和因烧伤引起的浮肿，腹水等。 对作用机理不断深入研究与观念更新，临床应用日趋广泛。 1．药理学研究进展情况 1）急性心梗经静脉冠脉再通疗法后生成的氧自由基和OH可造成心肌细胞极化性能改变，形成折返环，容易发生心律失常。甘露醇缓慢静滴无脱水利尿作用，不增加心脏负荷，对氧自由基有酶性解毒和生成抑制作用，特别对OH有特异性消除作用，能有效地预防心律失常的发生。 2）甘露醇在血液中有强大的回吸收作用，可以消除细胞水肿，并使组织间液迅速回收到血管内，有效循环血量骤增，心输出量增加，血压升高，重要脏器得到充分地灌注，能降低血液粘稠度，有利于微循环改善，其扩容速度快，维持时间长，可用于休克的治疗。 3）甘露醇能够直接作用于胃肠，通过高渗作用削弱或破坏幽门螺旋杆菌表面的保护层，消除粘膜炎性水肿，使胃皱璧展现，幽门螺旋杆菌充分暴露于胃腔面， 创造有效的杀菌条件。 4）肺心病右心衰：慢性肺源性心脏病（简称肺心病）由于低氧血症，可使肺血管收缩，出现肺动脉高压，导致右心室肥厚发生心衰。能迅速提高血浆渗透压，降低颅内压并具有利尿作用，可减轻浮肿及心脏负荷防治血细胞肿胀破裂性血管内溶血和保护肾功能。临床治疗在抗感染、强心、利尿治疗效果不理想时，加用20%250ml静脉滴点，每日1~2次，连用3~5天，病情明显好转，浮肿消退。心率减慢，缺氧，心衰得以控制，精神好转，。 2 治疗脑血管病 1）脑血栓形成：甘露醇治疗缺血性脑血管病的作用机理，主要是通过以下两个途径提高脑灌注量，改善脑循环。①降低血粘度和红细胞聚集性，增加红细胞的变形性，有利于较大的红细胞通过毛细血管；②减轻脑水肿。 用药方法：20%甘露醇250ml静脉点滴,1~2次/日,7天为一疗程。 2) 脑梗死：血液流变学研究认为，血被流动性的极度降低或丧失，以及血粘度增高，是导致脑梗死的基础因素。而高容量稀释疗法，是一种有效的降低血粘度的重要措施。对较大面积梗死者，在急性期给予20%甘露醇250ml静脉点滴, 2次/日，可降低脑水肿和血粘度。增加红细胞变性，减少红细胞聚集，增加脑灌注量，改善脑循环，并可消除自由基的作用。 3)老年性嗜睡症：甘露醇能有效地消除脑缺氧时产生的大量自由基，对脑组织有明显的保护作用，可降低血粘度，减少脑血管阻力，增加脑灌注量，改善脑循环。对脑梗塞,高血压血症，高粘度血症，脑动脉硬化等原发病引起的老年性嗜睡症，用20%甘露125~250m l VD, 1次/日，根据心肺功能，一般控制在50~60滴/分钟，5~7天为一疗程，临床症状（头胀、嗜睡、头昏沉，记忆力减退）明显减轻或消失。 3. 治疗消化道疾病 1)病毒性肝炎，口服甘露醇（20%）250ml分3~4次/日，7天为一疗程，降酶有效率为85.7%，退黄有效率为17.3%。 2)腹胀，便秘，用20%甘露醇溶液20~40ml，口服，3次/日，连服3~5天，效果明显。3)胃炎，口服甘露醇溶液配合庆大霉素口服液治疗胃炎，可使其症状缓解消失。用药方法，20%甘露醇溶液20~40ml3次/日，庆大霉素口服液10ml，3次/日，7天为一疗程。 4)胃柿石症：口服甘露醇溶液，能刺激胃肠运动，促进胰液分泌，中和胃酸、鞣酸，促使胃柿石分解，排出体外。 5)胆道蛔虫症：用20%甘露醇溶液100ml每3小时/次，可达虫退痛止之效，配合甲硝唑0.2~0.4，一日3次，冀效果更佳。 6)急性中毒患者的导泻，口服甘露醇溶液100ml，可根据患者情况1~2小时口服一次，主要用于经口腔急性中毒患者，导泻作用强，效果好。 4.其它 甘露醇除对上述诸疾病有特殊治疗作用外，尚有报道对顽固性休克，20%甘露醇注射液250ml快速静滴，50~60滴/分钟，肺性脑病，脑出血等也有一定疗效。 使用甘露醇药物注意点： 1)本品等渗浓度为5.07%，溶解度为1:6，故20%溶为过饱和溶液，久贮会析出结晶，尤其是冬季。如有少量结晶时，用前需用热水（80℃）振摇溶解后使用（须经灯检）溶解后18小时以内不至析出结晶，使用时不得添加其他药物，以免析出结晶。 2)静滴速度过快时，可产生一时性头痛，视力模糊，眩晕， 畏寒及静注部位疼痛等副作用。 3) 静滴时，药液不宜漏出血管外，可发生局部组织肿胀 （热敷后可消退），以免局部组织肿胀甚至坏死。 4) 有活动性脑出血患者忌用。 抗心律失常药物在急救中的应用 1.利多卡因 a．适应证：室性心律失常。为室性心动过速及室颤、频发室性早搏(多源性或连续3次以上室性早搏)首选药物，属I b类抗心律失常药o b．剂量：每次lmg／kg静脉注射，静注后15—30秒即起效，5分钟达高峰，维持10—30分钟。如无效，可每5一10min重复1次至有效，总剂量不超过3—5mg／kg根据病情，可用7—10天。如室性心动过速反复发作则静滴：20—50ug／(kg•min)。气道内滴入剂量：1mg/kg。口服无效。 c．副作用：窦性停搏、传导阻滞、嗜睡、眩晕、感觉异常。注意事项：①药液准备；利多卡因120mg(2％利多卡因6m1)用5％葡萄糖液稀释至100ml，l-2.5ml／(kg•h)的滴速等于20—50ug／(kg•min)；②患儿有低心徘出量时需减慢滴注速度。剂量大可导致心肌收缩抑制、低血压、中枢兴奋甚至惊厥；③如果经气管插管内给药，给药后用生理盐水或等张液1—5m1冲洗. d．禁忌证：完全性房室传导阻滞，旁路传导引起的宽大复合波性心动过速，心源性休克，严重肝脏疾患及对利多卡因过敏者忌用. 2.心律平(普罗帕酮) a．适应证：室上性及室性心动过速，预激综合征合并快速心律失常，室上性和室性早搏。经全国儿科心律失常协作组26个单位对国产心律平治疗小儿各类室上性和室性心律失常进行系统观察和研究，包括应用片剂治疗1003例，针剂治疗466例，认为疗效较好,副作用少，复发率低，可作为治疗小儿各类快速型异位心律的首选药物。 b．剂量：①静脉注射，应在心电监护下进行，每次1—2mg／kg，加入5-10%葡萄糖液10-20m1，5min内缓慢推注。若不见效，则每10-15min重复给药1次，直至有效(但连续用药不得超过3次，总量不得超过6mg/kg).有效后立即改为片剂口服，以维持疗效.②片剂口服：每次5mg/kg,每6—8h用1次. c. 副作用及注意事项：主要为抑制心肌传导系统，使P—R间期、QRS时间及QT间期延长。少数患儿可出现头晕、出汗、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛等，少数可出现惊劂。心律平有负性肌力作用，使左室收缩力减弱，多发生于大剂量用药时，故心律平不能用于心力衰竭患儿。若与地高辛合用可减轻抑制心肌收缩力的作用，使地高辛浓度增高，因此地高辛用量宜减少。另外抗心律失常药也会加剧或诱发心律失常，心律平也不例外. d．禁忌证：严重心力衰竭、心源性休克. 3.胺碘酮(乙胺碘肤酮) a. 适应证：适用于室上性及室性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性及室性快速型异位心律，如房性早搏、交界性早搏及室性早搏等。我们临床上主要用于一些顽固性早搏及阵发性室上速患儿，尤其用于心律平等治疗无效或疗效较差者。 b．剂量：静脉注射为每次1mg/kg，5％葡萄糖稀释后缓慢推注，每10min 一次，共10次。静滴剂量为5—10ug/kg，用5％葡萄糖100—250m1稀释后静脉滴注，于30min内静滴完毕。注射剂应避光,口服剂量每天10mg／kg，分2次口服，7—10天后减为每天5mg/kg,Qd口服，然后维持治疗，每周服5天，停2天。 c．副作用及注意事项:心动过缓、皮疹、恶心、呕吐、共济失调、低血压、肝损害等；可提高地高辛、奎尼丁、普鲁卡因酰胺的血浓度，可致血清甲状腺素升高，可引起甲亢或甲减，故甲亢或甲状腺肿者禁用，用药期间应定期检查T3、T4、TSH及心电图。长期大量应用可发生肺纤维化。但我们认为本药副作用较小，较轻，如甲状腺功能紊乱在儿科并不常见,肺纤维化在儿科更属少见。由于本药有增强心肌收缩力及选择性冠状动脉扩张作用,故可用于伴有充血性心衰的心律失常. d．禁忌证：房室传导阻滞、心动过缓及碘过敏者禁用。 4.异搏定(异搏停、戊脉安、维拉帕米) a．适应证：阵发性室上性心动过速(PSVT).房颠、房扑、房性或交界性早博。 b. 剂量：静脉注射每次0.1—0.2mg/kg，用5％一10％葡萄糖稀释成0.5g/L，在心电监护下，以1ml/min速度推注. 1-2min起效,维持15-20min. c．副作用及注意事项：可致急性血管扩张和心脏收缩力减弱，在新生儿和3个月以下小婴儿使用易致血压下降、休克和心脏停博，国内有死亡病例报道。故不宜选用，但6个月以上婴儿可作为首选。本药不宜与ß—受体阻滞剂合用。因能提高地高辛浓度，故合用时，应减少地高辛剂量。支气管哮喘者慎用。本药中毒时可用异丙肾上腺素、钙剂或阿托品等药物解救. d.禁忌证：低血压、心力衰竭、传导阻滞和心源性休克者禁用 5.普鲁卡因酰胺 a.适应证：宽大复合波性心动过速、室性早搏(Ⅰa类抗心律失常药). b.剂量：每次3—6mg/kg，静脉注射，注射时间大于5分钟，总剂量不超过100mg，最大负荷量15mg/kg.维持量：20-80ug／(kg•min)，最大剂量24小时2g. c.副作用及注意事项:厌食、恶心及腹泻,血压下降,休克,偶然出现严重心律失常,长期使用可发生粒细胞减少.用负荷量时,QRS波增宽或出现低血压，应立即停止注入剩余药液。维持量应在这些症状消失后才能应用. d.禁忌证：严重心力衰竭、完全性房室传导阻滞及束支传导阻滞、肝肾功能减退及低血压者忌用. 6.异丙肾上腺素 a．适应证：病态窦房结综合征(SSS)、房室传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速(Tdp)伴心率缓慢及先天性Q-T间期延长综合征(LQTS)者.
b．剂量：0．1mg加入10ml生理盐水静脉缓推，必要时重复，继以0．05—2ug／(kg.min)静脉滴注，使窦率增快以抑制室速，使心率维持在90一120／min. c．副作用及注意事项：恶心、头痛、眩晕、震颤等，也可出现心动过速、室性心律失常、心悸.剂量过大或反复应用可致血压骤降(因舒张压下降过多)，也可致新的心律失常或由室速转为室颤,有人认为对肾上腺素依赖型Tdp不宜首选异肾上腺素，但可使用.也有人认为先天性Q—T间朗延长综合证(LQTS)应避免应用异丙肾上腺素，但如LQTS伴Tdp发作，应用β—受体阻滞剂无效，又无心脏起博条件时，在纠正电解质紊乱情况下，可慎用异丙肾上腺素以观疗效. d.禁忌证:心肌炎、心绞痛、心肌梗死及甲亢者禁用。，肾病患者慎用. 7 . 三磷酸腺苷(ATP)． a．适应证：室上性心动过速(SVT)o目前认为ATP治疗小儿SVT安全有效，已成为终止小儿SVT发作的一线药物。但对心房内折返性心动过速(LART)和自主性房性心动过速(AAT)治疗无效，对房室折返性心动过速(AVRT)逆传型不能应用，否则易使心室率加快，甚至发生心室颤动. b. 剂量：首剂0.1mg／kg在3—5s内快速静脉推入，若无效，3分钟后可注射第2剂，每次按照0.5—0.1mg／kg递增，直至最大量0.25—0.3mg／kg或SVT终止。注射部位宜在上肢或接近心脏的血管内注入，否则易失败或需大剂量，随剂量增大(最大剂量为12mg则幅作用也增多.注射后若出现严重心动过缓，可用氨茶碱解救，剂量5—6mg／kg推注5分钟以上，禁用阿托品解救。 c．副作用及注意事项：面部潮红、激发哮喘发作、窦性停搏、房室传导阻滞、呼吸和心博骤停及血压下降。疗效不仅有赖于ATP的剂量及给药速度，且与给药进针处与心脏间距、迷走神经及肾上腺素，能的张力有关。本药终止PSVT有效率为86％~100％，但由于半衰期短，复发率也高，可达13％-28％。 d．禁忌证：哮喘患儿及对ATP过敏者忌用。 8.地高辛 a．适应证：阵发性室上性心动过速(PSVT)，非洋地黄中毒所致房颤及房扑。但不能用于房室折返性心动过速(AVRT)逆传型。由于PSvT 90％由折返引起，对地高辛有效，我们临床上对新生儿和婴幼儿PSVT，多首选地高辛，尤其对合并心衰患者. b．剂量：静注地高辛饱和量：新生儿O.04mg/kg,婴儿0.05mg/kg,儿童0.03mg/kg,先以半量静注，6-8h后余量分两次静注,在12h内完成饱和量。地高辛单独或与心得安或异搏定联合应用可控制80-90％PSVT。对合并心衰者尤为适用。主要缺点为复律时间较长，平均为用药后6min .西地兰剂量及用法同地高辛。但较后者起效快。毒毛旋花子甙K因毒性大，且无法测定血药浓度，故目前多不主张应用。我们常用西地兰静注，控制后改用地高辛口服维持. c．副作用及注意事项：恶心、呕吐、头痛、眩晕、心律失常，严重者可惊厥、休克、昏迷、死亡。心肌炎及低血钾患儿易发生洋地黄中毒.PSVT并发心源性休克，已伴有血流动力学变化者，地高辛见效太慢，可加用多巴胺。有条件时宜采用同步直流电击复律。地高辛与心得安、心律平、胺碘酮、奎尼丁等合用时，需减少地高辛用量。 d．禁忌证：高度房室传导阻滞、肥厚型心肌病、预激综合征并发房扑、房颤和Kent束有效不应期(ERP)＜220ms者忌用. |
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