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SCCM发布胰岛素输注治疗重症患者高血糖管理指南
时间：2013-04-23 11:11:50 来源：大查房 作者：
美国重症医学学会（SCCM）近期发布了使用胰岛素输注治疗重症患者高血糖管理指南，指南重点提出了这类患者的血糖控制目标，若血糖≥150 mg/dL，则需要进行干预，以维持血糖低于该水平，而且要绝对＜180 mg/dL。该指南发表在2012年12月出版的《重症医学》 （Crit Care Med）杂志上。
指南指出，上述治疗目标能够轻度降低重症监护病房（ICU）患者的死亡率，降低围术期、心脏手术后、创伤后和神经系统损伤患者的并发症发生率。胰岛素治疗方案及监测系统应能避免发生和及时发现低血糖（血糖≤70 mg/dL），而且要最大限度地降低血糖波动。另外，指南还对胰岛素输注的操作等具体问题提出了建议。
具体建议
该指南主要就以下方面的问题提出了建议：
1. 对于成人重症患者，胰岛素输注使血糖＜150 mg/dL，是否比更高的血糖目标值更能降低死亡率？
建议： 对于大多数ICU成人患者，当血糖≥150 mg/dL时，应该开始胰岛素治疗，逐步滴定维持血糖＜150 mg/dL，而且要绝对＜180 mg/dL，制定的治疗方案应能降低低血糖（血糖≤70 mg/dL）发生率，尽管低血糖对患者死亡率的影响较小。
证据质量： 极低
2. 对于成人重症患者，维持血糖＜150 mg/dL，对发病率可产生哪些获益？
建议A： 当对综合ICU成人患者进行评估时，尚无一致的证据表明发病率指标（肾衰竭、输血、菌血症、多神经病和ICU住院时间）之间的差异。
证据质量： 极低
建议B： 对于接受心脏手术患者，手术后实施适度的血糖控制（血糖＜150 mg/dL），以达到降低深部胸骨伤口感染风险和死亡率。
证据质量： 极低
建议C： 对于ICU严重损伤（创伤）患者，建议当血糖≥150 mg/dL，应该开始胰岛素治疗，对于大多数成人创伤患者，逐步滴定维持血糖＜150 mg/dL，而且血糖要绝对＜180 mg/dL，制定的治疗方案应能降低低血糖（血糖≤70 mg/dL）发生率，从而达到降低感染率，并缩短ICU住院时间。
证据质量： 极低
建议D： 对于大多数合并缺血性脑卒中、脑实质出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血及创伤性脑损伤诊断的ICU患者，建议当血糖≥150 mg/dL，开始胰岛素治疗，逐步滴定将血糖控制在100~180 mg/dL，以最大限度地减少高血糖的不良反应。
证据质量： 极低
建议E： 对于脑损伤患者，静脉输注胰岛素治疗期间，应避免血糖＜100 mg/dL。
证据质量： 极低
3. 低血糖对综合ICU患者可产生哪些影响？
建议： 血糖≤70 mg/dL与患者死亡率增加相关，即使是短暂的低血糖（血糖≤40 mg/dL），其也是患者死亡率增加的独立危险因素，长时间低血糖或低血糖频繁发作可增加死亡率。
证据质量： 低
4. 对于ICU成人患者，胰岛素所致低血糖应如何处理？
建议： 当血糖＜70 mg/dL（神经系统损伤患者，血糖＜100 mg/dL）时，应立即停止输注胰岛素，并给予10~20 g高渗（50%）葡萄糖，应根据初始低血糖值进行矫正，以避免低血糖过度矫正。必要时，给予葡萄糖15 min后复测血糖，以达到目标血糖＞70 mg/dL，避免医源性高血糖。
证据质量： 极低
5. 对于ICU 成人患者，如何监测血糖？
建议： 对于大多数接受胰岛素输注治疗的患者，每1~2小时监测一次血糖。
证据质量： 极低
6. 对于ICU成人患者，胰岛素治疗期间使用便携式（床旁，point of care, POC）血糖仪监测血糖的准确性如何？
建议： 在胰岛素治疗期间，大多数便携式（床旁）血糖仪用于血糖监测是准确的，但不是常规血糖监测的最佳选择。临床医师必须意识到，便携式（床旁）血糖仪用于贫血、缺氧及接受药物干预患者的血糖监测，其准确性可能受到影响。
证据质量： 极低
7. 对于ICU成人患者，何时替换指尖毛细血管标本检测血糖？
建议： 对于合并休克、应用血管升压药治疗、严重外周组织水肿和长期胰岛素输注的患者，选用动脉或静脉全血标本而不用指尖毛细血管标本检测血糖。
证据质量： 中等
8. 对于重症患者，持续血糖监测能够替代便携式（床旁）血糖监测吗？
建议： 尚缺乏有力证据，不推荐或反对在重症患者中应用血糖传感器持续监测血糖。
证据质量： 极低
9. 静脉用胰岛素应当如何配制和给药？
建议： 先以配制好的普通胰岛素溶液20 mL预充输液管，再采用胰岛素持续输注治疗(1 U/mL)。
证据质量： 中等
10. 对于成人ICU患者，皮下注射胰岛素的作用是什么？
建议： 对于部分ICU患者，皮下注射胰岛素可能是一种替代治疗方案。
证据质量： 极低
11. 对于ICU成人患者，应当如何停止胰岛素输注？
建议A： 对于病情稳定的ICU患者，应当在停止胰岛素输注前过渡到根据方案规定给予基础量/静脉推注胰岛素的方案，以避免血糖控制显著失效。
证据质量：极低
建议B： 计算基础量和静脉推注胰岛素需要量，应该基于患者静脉输注胰岛素史和碳水化合物的摄入量。
证据质量： 极低
12. 对于ICU成人患者，胰岛素输注治疗期间该如何考虑营养治疗？
建议A： 计算胰岛素需要量时，应该考虑碳水化合物的摄入量和时间。
建议B： 血糖控制方案应当包括非计划中止各种形式碳水化合物输注时的指导方案。
证据质量： 低
13. 对于ICU成人患者，安全的胰岛素治疗方案应该考虑哪些因素？
建议： 胰岛素为高危药物，需要系统性方案以减少差错。
证据质量： 极低
14. 对于ICU成人患者，胰岛素剂量优化方案的特点是什么？
建议： ICU应制定标准化方案以对血糖控制进行管理。方案包括，确切的胰岛素治疗方案，合理的人员配置，采用精确的检测技术，建立监测治疗方案效果和临床转归指标的强大的数据平台。
标准的胰岛素治疗方案应当包括，持续输入葡萄糖，标准化胰岛素输注的配制，床旁方案所需的最小剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲中断后补充葡萄糖，规定迅速治疗低血糖时的葡萄糖用量。
证据质量： 极低
15. 血糖波动对重症患者的转归可产生哪些影响？
建议： 若干重症患者队列研究显示，血糖波动与死亡率独立相关；然而，关于定义血糖波动的恰当数值标准尚无一致意见。建议采用所有已发布干预研究都使用的最简单的工具——每例患者血糖平均值的标准差（sd）和变异系数（sd/mean）。
证据质量： 极低
16. 对于ICU成人患者，采用什么标准来评估胰岛素治疗方案和血糖控制的质量和安全性？
建议： 评价ICU患者总体血糖控制的指标应当包括，血糖平均值（sd）和中位数（IQR），以及血糖＜150 mg/dL和180 mg/dL的走势图。建议常规监测低血糖事件，并逐例报告，报告低血糖值占所有血糖值的百分比以及胰岛素每输注100小时低血糖的发生次数。
证据质量： 极低
17. 对于ICU成人患者，血糖控制方案对费用和劳动量有何影响？
建议A： 对于重症患者，实施监测血糖并治疗高血糖方案，以降低住院费用。
证据质量： 中等
建议B： 对于接受心血管手术后的糖尿病患者，实施监测血糖并治疗高血糖方案，以降低住院费用。
证据质量： 低
18. 高血糖对重症患儿有何影响？
由于缺乏令人信服的数据，不推荐或反对重症患儿采用严格血糖控制方案。
未来研究领域
指南在最后一部分指出，尽管指南针对不同的重症患者亚群给出了血糖控制目标，但并未在所有人群中进行充分研究，也并非“一个血糖控制目标适合于所有患者”。根据已发布的文献可知，不同人群对治疗方案可产生不同的应答，治疗方案对一个人群生存率的获益不能延伸用于另一人群。因此，应在尚未被充分研究的人群中进一步开展前瞻性随机对照研究。研究应该包括以下主要特征：纳入和排除标准应该合理地定义特殊人群；应该有充分的证据，足以发现具有重要临床意义的转归；方法学应尽可能安全、可靠。
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