Page 24 - 麻醉与监护论坛2015年第6期

Review and CME Lecture

血，严重休克或生命体征迅速消失。心脏超声因其无创、便捷 诊冠脉搭桥手术(CABG)；
特点，可以为早期诊断室间隔及心脏瓣膜破裂提供足够依据。
此外，上肢血压增高和脉压差增大，下肢血压降低和脉压差缩 ②瓣膜腱索断裂者可出现严重的并发症, 如感染性心内
小，X线显示纵膈增宽均可提示主动脉损伤，但主动脉造影和
经食道心脏超声对诊断具有确定性意义。 膜炎,猝死以及顽固性心力衰竭等, 经积极的内科治疗心脏功

3.治疗策略 能改善不明显者应选择手术治疗。首选的术式是行瓣膜成形
（1）急救原则
①边治疗，边诊断。当发现/怀疑心脏解剖学结构异常， 术,修补断裂的腱索和瓣叶,环缩瓣环,效果满意,且晚期疗效
患者病情常迅速恶化死亡，第一时间必须与胸心外科、介入
科联系会诊，这对预后及处置方案亦同样重要。胸部外伤就 好。当成形手术未能成功时,采用瓣膜替换术。目前急症瓣膜
诊的患者，轻者存在挫伤，按照心内常规治疗。严重者常出
现低血压、心律失常、呼吸困难甚至心跳骤停。应先积极维 手术存有争议；
持生命体征，同时尽可能在第一时间完成诊断处置；
②急性期的急救准备。闭合性心脏损伤较复杂，容易合 ③较小的室间隔缺损可能自愈，损伤较大者，一般认
并心电传导束损伤，应常规临时起搏导线备用。合并恶性室
性心律失常时，床旁备除颤器待用； 为伤后2-3个月修复室间隔缺损较为合适。如在药物控制下
③严密监测，维持心肺肾功能。联合应用多巴胺、多巴 观察6个月仍不能闭合，也应进行手术治疗[7]。创伤性室缺
酚丁胺、肾上腺素、硝普钠等血管活性药物，以提高心排出
量，改善周围器官灌注； 损当表现为进行性心衰和难以纠正的低氧血症时，需要早
④快速辨识和解除心脏压塞。无论是心包、心肌、冠 期手术治疗，术后须密切注意室缺损残余漏的可能[8]。国外
状动脉损伤或是主动脉起始部损伤,都可能导致急性心包压 O l s o v s k y[9]评价手术指征为：如果缺损小,无症状,心脏无继
塞。一方面它造成心室充盈受损、心排出量骤减,甚至心跳骤
停；另一方面它可减少心包内损伤的出血，避免急性大出血 发改变, 肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)<115,则可以不
造成的现场死亡，为抢救赢得时间。对疑有心包压塞的钝伤
性病人，可通过体检发现典型的B e c k氏三联症。心包穿刺则 手术。如果患者有心功能不全的症状,室间隔缺损较大,心脏
具备诊断和治疗双重价值,紧急心包穿刺在危急情况下哪怕只
抽出几毫升不凝的血液也可救命。之后可通过穿刺针置入导 有继发改变,Q p/Q s>20，或伴有创伤性室壁瘤或冠状血管损
管持续引流，若引流量持续增加、压力高，则应考虑有心脏
血管破裂存在，应即刻探查。切记不要随便在床边心包开窗 伤，则应手术治疗；
引流，突然心包内减压可招致心脏大出血。若心包引流逐渐
减少，病情平稳，可考虑做较为详细检查。 ④假性主动脉瘤应首先考虑紧急手术，而不是降压药
（2）分类管理
①生命体征平稳，常规检查未见异常者，优先处理多发 物，后者是在无法进行手术时才应用。术前用尽量争取做主
伤，急诊留观或转至普通病房；
②生命体征不平稳，存在心脏结构及主动脉破裂者，符 动脉造影明确诊断并定位。少数病例伴有大量血胸甚至心脏
合手术指征者，应紧急手术治疗；
③无手术指征或择期手术，同时存在严重心律失常或血 停搏，手术有时仍可挽救生命；
流动力学不稳定者，应转至CCU或ICU监护治疗；
④需紧急开通冠脉血管，除外手术禁忌后，转至导管室 ⑤主动脉夹层应先积极抗休克、降压治疗。A型病人病情
治疗。
⑤患者诊疗期间应尽早进行相关科室会诊，同时利用影 稳定后，可主动脉造影后，再选择手术纠正方法。B型病人经
像学、床旁心脏超声动态监测、评估病程发展尤为重要。
（3）手术原则 一般内科治疗即可控制病情发展。但出现内科无法控制病情
①已确诊或高度疑似心肌梗死的患者，出现⑴危及生命
的多发伤、多部位骨折⑵颅脑外伤并实质出血⑶胸腹脏器活 （血肿增大、主动脉瓣杂音、主动脉主要分支堵塞、可能破
动性出血损伤⑷严重凝血障碍⑸创伤及并发症伴有生命体征
难以稳定，应入住重症医学科，严密监护再考虑择期介入手 裂的血肿、药物治疗不能控制的血压和疼痛、合并马万氏综
术。否则，应参照内科常规紧急行冠脉造影检查，必要时开
通血管。有条件的医院可在外科手术干预的同时考虑进行急 合症或主动脉扩张）应考虑手术治疗。内漏是主动脉夹层手

术最严重的并发症,需要医生立即处理。

（4）预后

外伤性心肌梗死多发生在既往身体相对健康的患者,且以
青中年人较多，其近期和远期的预后均较好[10]。瓣膜撕裂、

腱索断裂可引起关闭不全，瓣膜反流的程度不仅与腱索断裂

的数量有关, 而且与断裂腱索的级数有关。一级腱索的断裂,

常常引起严重的反流, 而三级分支腱索的断裂可以无明显症

状。主动脉夹层约60%的A型病人在发病最初24小时内死亡，

90%的患者3月内死亡，B型病人预后相对较好，但死亡率也达

到25%。同时，部分闭合性胸部外伤对心脏和主动脉损伤迟后

发生，常出现病情阶段性加重或经积极治疗仍渐进加重的情

况，应警惕迟后性损伤的发生。定期复检和对患者病情再评

估，将有效减少漏诊的发生。

参考文献

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Laboratory RaenvdieCwlinaincdalCInMvEesLteigcatutiroen 37 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1
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