Page 21 - 麻醉与监护论坛2015年第6期

Review and CME Lecture

盐液相比，高渗盐水不仅用量小，并且还具有许多前者所 高渗盐水在降低颅内压方面的作用
没有的优势。早在1919年，W e e d和M c k i b b e n[8]就发现注射
30%的氯化钠溶液能使大鼠脑体积缩小，从此引起人们对高 等渗盐水会导致脑水肿并且使颅内压升高，当存在血脑
渗盐水在临床应用的关注。后来又有大量实验证明其在颅 屏障结构完整性被破坏的时候这种作用尤其明显，很可能会
脑损伤（T B I）合并失血性休克患者中的应用有着非常显著 因此加重T B I病人的病情[18]。高渗盐水可以减少P M N表明粘附
的优势。 分子的表达,维持血脑屏障的完整性。完整的血脑屏障能限
制血液中的电解质离子进入脑内，而水分子能自由通过血脑
高渗盐水在改善血流动力学方面的作用 屏障。静脉注射高渗盐水后会引起血清钠的升高，继而产生
钠离子在血脑屏障两侧的浓度梯度，使脑内的水分被动地从
有研究报道，高渗盐水能促进细胞和细胞间隙内的液体 颅内扩散到颅外血管，从而降低了颅内压，改善脑水肿[19]。
流向血管，这样的作用不仅能减少细胞水肿（包括血管壁 然而，Gong W等人对失血性休克的大鼠模型进行高渗盐水复
内皮细胞，其水肿会引起毛细血管闭塞，增大毛细血管阻 苏实验[20]，监测发现高渗盐水并没有如预期一样削弱P M N的
力，阻碍脑内微循环灌注），对稳定平均动脉压（M A P）也 滚动和粘附。高渗盐水对P M N的削弱作用是否仅仅存在于体
有一定帮助[9]。高渗盐水通过抑制血浆中组织凝血活酶和 外模型，是今后研究的重要方向之一。高渗盐水与甘露醇在
D-二聚体的量，降低形成微血栓的可能[10]。Frithiof R[11] 降低颅内压方面有着同样效果，但前者更为安全，引起的并
等人在失血性休克的羊模型上实验发现，高渗盐水能快速 发症较少：高渗盐水不会降低中心静脉压和血液内离子钠浓
且显著地兴奋心交感神经，升高平均动脉压，同时加快心 度[21]，并且能显著改善大脑局部缺血情况[22]。
率。后续的实验又发现高渗盐水的这一系列作用可以被β
受体阻断剂“普洛萘尔”阻断。实验证明了其中的机制为 高渗盐水在治疗TBI中存在的问题
高渗盐水作用于引起心交感神经兴奋，增加心肌收缩性和
心率，提高心输出量。高渗盐水还能刺激垂体神经部分泌 近年来也有研究对将高渗盐水用于颅脑创伤复苏提出质
垂体后叶素，对血压的升高起到一定的作用[12]。此外，高 疑，认为高渗盐水在实验室研究及临床中的应用并没有达到
渗盐水对红细胞也有一定的作用。创伤合并失血性休克的 预期的效果。
病人往往会引起红细胞变形性显著下降，并且随着血浆蛋
白的丢失，血液粘度也会随之下降。Z h a o L[13]等人通过实 对于高渗盐水的浓度选择，具体哪种浓度效果更好且副
验发现，高渗盐水能显著提高红细胞的变形性。高渗盐水 作用少仍未有定论。根据Svendsen O[25]等人进行的猪鼠兔
能够显著提高红细胞的变形性。红细胞的变形性是由细胞 等动物的实验中发现，7%或者更高浓度的高渗盐水对红细
形态、细胞膜膜流动性、细胞膜变形性和细胞内液粘度决 胞有毒性作用，并且等于或者超过15%的高渗盐水对肌细胞
定，使红细胞能在毛细血管内流动而不至被破坏[14]。与平 也会造成损伤。然而Hirsch KG[26]等对高渗盐水治疗肾衰病
衡盐液等液体相比，高渗盐水能通过稳定上述影响因素来 人颅内压升高和小脑幕疝的研究中发现，高渗盐水似乎并
提高红细胞的变形性。 不会对人体造成严重的损害，甚至使用23.4%高渗盐水弹丸
注射治疗的病人也不会发生肺水肿、心律失常等并发症。
高渗盐水在免疫调节方面的作用 高浓度的高渗盐水对人体是否有损害，仍需要进一步通过
实验来证实。
高渗盐水的抗炎作用已经在人体试验中被证实。R h i n d
S G等人[10]在试验中为病人输注250m l的高渗盐水-右旋糖酐复 高渗盐水在临床方面的应用也一直有争论存在。美国和
合溶液（右旋糖酐能增加高渗盐水的有效作用持续时间）， 加拿大复苏终点研究协会（Resuscitation Outcomes Conso
结果表明多形核中性粒细胞（P M N）和单核细胞表面C D11b r t i u m，R O C）进行的一项关于严重T B I院前复苏的多中心、
（中性粒细胞粘附分子，人体损伤后明显上调，是测量休克 双盲、随机对照研究[27]发现，与等渗盐水相比，高渗盐水并
引起的细胞激活反应的主要指标）等粘附分子的表达率明显 没有提高患者的28天生存率。6个月的随访显示高渗盐水在
降低，同时血管内皮细胞表面sVCAM-1和sE-selectin的表达 神经系统的恢复和T B I患者生存率方面也没有起到更积极的
也会有所下降（两者在炎症患者血清中可高于正常水平）。 作用。之后，该研究协会又发表了一篇关于创伤合并失血性
W o n g D在血脑屏障体外实验模型的实验证实P M N能通过滚动 休克患者的院前液体复苏研究报告[28]，也得出了高渗盐水不
和粘附进入大脑使血脑屏障通透性升高，并引起中枢神经系 能提高患者28天生存率的结论。总而言之，这些研究均表明
统炎症[15]，因此高渗盐水能起到保护血脑屏障的作用。该 高渗盐水不能有效提高患者的远期预后。
复合溶液又能减少促炎症反应的T N F-α的产生以及增加抗
炎因子的表达[12，16]。这些发现都证明了高渗盐水能缓解白 结语
细胞-内皮细胞的粘附，减轻白细胞介导的组织器官损伤。
Vincenzi R等人在Wistar大鼠进行的实验[17]还发现与乳酸林 虽然高渗盐水在理论上有许多突出的优点，但是上述研
格氏液相比高渗盐水能有效控制T N F-α和I L-6的表达水平， 究表明高渗盐水对T B I合并休克的病人有不利的影响。目前
并减轻肺和肠的损伤。 的实验均不能提供足够的证据来证明这种复苏治疗方法是绝
对安全有效的，我们仍然需进行更多的基础及临床研究来确
定T B I合并失血性休克患者的复苏治疗方案，因此高渗盐水
不能盲目地在临床上推广使用。

Laboratory aRnedviCewlinaicnadl CInMveEsLtiegcattuioren 34 FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1
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