Page 18 - 麻醉与监护论坛2015年第7期
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Laboratory and Clinical Investigation

氟乙烯(Gore-Tex)片作肺动脉单瓣，施行RVOT的重建，取得              Tex片单瓣的运动情况，有无肺动脉瓣狭窄(PS)及肺动脉瓣关
了较为理想的早期效果,现回顾性总结手术后早期处理经验及                    闭不全(P I)，有无血栓附着的发生，测定右心室功能。彩色
并发症的预防与处理，旨在提高该类患者的手术疗效，降低                     多普勒超声诊断仪(TTE)为日本东芝6000型，飞利浦IE33型探
术后死亡率和并发症发生率。                                  头频率为2.5～3.75MHz。

    一、资料与方法                                        二、结果
     1.一般资料
                                                    本组无手术死亡。体外循环时间65～160m i n，主动脉阻
     本组75例，男42例，女33例；年龄6个月～35岁                 断时间30～119min。术后SPO296%～100%，动脉血氧分压82～
(5.1±5.3)岁；体重5～64kg，均经心血管造影检查及超声心              207mmHg，术终测压：右室/左室收缩压比值(PRV/LV) 0.22～
动图明确诊断。所有患者术前均有活动后心悸、气促，5例                     0.70，右室与左、右肺动脉间的峰值压力阶差小于10m m H g，
有缺氧发作史。口唇紫绀，杵状指56例，体循环淤血65例。                   机械通气辅助时间为5～78h，ICU停留时间为2～10d，术后住
动脉血氧饱和度（SPO2）59%～92%，动脉血氧分压（PO2）24             院时间为9～35d。术后早期并发症：心包积液7例，其中6例
～72m m H g，术前心电图检查提示：本组患者大致正常心电图               少量，1例大量；低氧血症（氧合指数<150）6例；心律失常5
2例，右心室肥厚并电轴右偏73例，其中合并完全右束支传                    例；低心排量综合征4例；残余室间隔缺损4例，直径均为1.5
导阻滞2例，不完全右束支传导阻滞2例，I度房室传导阻滞4                   ～2m m，其中3例围膜部，1例肌部，均经相应的综合治疗后痊
例，右房肥大3例，左室肥厚1例，左、右室肥厚伴S T段轻度                  愈。左心室射血分数为0.53～0.80，与术前相比无明显差异
改变2例，偶发室性早搏8例，阵发性心房颤动1例。胸部X线                   （P>0.05）；右心室射血分数为0.52～0.71，术前相比无明
检查提示：心胸比（C T）为0.42～0.81；肺血减少73例，肺              显差异（P>0.05），左室舒张末期容积指数0.28～0.62m l/
血增多1例，肺血大致正常1例。体表超声心动图(TTE)示左心                 m2。全组随访3～48个月，无死亡和并发症的发生。随访超声
室射血分数（L V E F）为0.48～0.85，右心室射血分数(R V E F)      观察本组患者中62例(82.6％)单瓣活动良好，运动正常，13
为0.50～0.72，左室舒张末期容积指数（L V E D I）为0.25～         例（17.33%）固定在开放状态，21例（28%）出现轻度肺动脉
0.44m l/m2，室间隔缺损直径为1.0～3.2c m。心血管造影结果          瓣关闭不全，5例（6.7%）中度肺动脉瓣关闭不全。轻度单瓣
计算可得：McGoon 比值为1.22～2.53；Nakata指数为151.26       狭窄3例（3%）。75例均未发现血栓附着。见附表。
～303.11mm2/m2。
                                               附表 VAP病原菌构成比（%）
     2.病种分布                                    Attached table: Complications and occurrence rate of RVOT after operation
     法洛四联症合并肺动脉狭窄57例，I型肺动脉闭锁10例，
肺动脉瓣缺如4例，右心室双出口合并肺动脉狭窄2例，完全                                    并发症  轻度          例数   发生情况
型大动脉转位1例，室间隔缺损1例，肺动脉狭窄1例。                                           中度           21              百分比（%）
     3.补片制备                                    肺动脉瓣关闭不全                           5                     28
     将厚度为0.1mmGore-Tex片修剪成半圆形，直径约为加宽                                轻度            7                    6.7
Dacron血管片的宽度的1.3倍。                                   心包积液                         5                    9.3
     4.手术方法                                          心律失常                         4                    6.7
     全组病例均采用静脉复合麻醉，中低温体外循环，膜式                   低心排量综合征                           4                    5.3
氧合器，采用胸部正中切口开胸，常规建立体外循环，4℃冷                     残余室间隔缺损                           3                    5.3
血心脏停搏液冠状动脉灌注并进行局部心脏冰泥降温，术中                        肺动脉瓣狭窄                                                 3
每20min灌注一次停搏液，终末行温血灌注，转流后应用改良
超滤。75例均经R V O T纵切口跨肺动脉瓣环，肺动脉和左、右                   三、讨论
肺动脉加宽标准根据患者体重及体表面积决定，剪开肺动脉
瓣环至左右肺动脉分叉处，将自体心包剪裁成两端半圆的补                          在复杂型先天性心脏病患者中，许多手术需要跨瓣环补
片，缝于肺动脉切口做加宽使用，再将制备好的G o r e-T e x片            片重建右室流出道。但随访发现术后肺动脉瓣水平的重度反
缝合在D a c r o n血管片的一端，单瓣缝合在比肺动脉瓣高2～             流，可造成严重的血液动力学损害，原因是右室由术前的压
3m m的位置。同期矫治合并畸形。术后监测左室压力、右室                   力负荷变为术后的容量负荷，负荷的增加常导致右心功能不
压力及左、右肺动脉压力。术后常规呼吸机辅助呼吸，心电                     全、心律失常，增加手术死亡率及术后并发症的罹患率[2,3]。
监测，静脉持续泵入多巴胺3～8u g﹒k g-1﹒m i n-1、硝普钠0.5        右室流出道重建手术中，常需选择一种较理想的修复材料，
～3.0ug﹒kg-1﹒min-1或米力农0.375～0.75ug﹒kg-1﹒min-1等  以提高手术成功率及近、远期生活质量。迄今为止，同种或
血管活性药物以期维持血流动力学稳定，应用血浆、羟基及                     异种、带瓣或不带瓣、心包或人造织物补片等材料均被应
淀粉等补充血容量，加强呼吸道管理，保证氧合，维持内环                     用于R V O T重建术，存在各自的优点和不足[4]。与其他材料相
境稳定，控制血糖，及时纠正水、电解质紊乱，保证酸碱平                     比，厚度为0.1mm的Gore-Tex片作肺动脉单瓣其优点为有较好
衡，积极防治术后心律失常。随访采用心脏彩超观察G o r e-                的组织相容性、活动性和柔韧性，并且取材容易，早中期超
                                               声心动图测定再狭窄和反流发生率低。但应用膨体聚四氟乙
                                               烯片作为肺动脉单瓣重建右心室流出道决定了其术后早期处
                                               理的特殊性。因此，恰当的术后早期处理，对减少术后并发
                                               症的发生率，提高手术成功率有重要意义。

                                                    1.肺动脉瓣关闭不全的处理

Laboratory and Clinical Investigation   46     FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1
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