Page 18 - 麻醉与监护论坛2015年第4期
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Review and CME Lecture

细胞，破碎红细胞占18%血小板散在可见，数量明显降低；                                  出症状为血小板减少，在惯性思维作用下，先考虑为脑出血
血气分析提示:P H：7.063；二氧化碳分压：43.4m m H g；氧                        或者梗死。但行脑C T或核磁检查未见明显异常或只有脑水肿
分压：69.6m m H g；碱剩余：-16.9m m o l/L；实际碳酸氢根：                    改变，否定初级假说之后，陷于迷茫中，常以“癫痫”等症
12.1mmol/L；血糖：21.7mmol/L；凝血功能检查:PT：20s，                      状诊断“对付之”，未想到是血液系统疾病。
APTT：37.9s，PTA:44%，INR：1.55，FBG：3.33g/L，D－二
聚体1.76u g/m l；L D H：1500U/L；直接抗人球蛋白试验弱阳                           （2）血液科医生：由于突出症状为血小板减少伴溶血表
性；总胆红素39.8m o l/L，直接胆红22.25m o l/L；丙氨酸氨                      现，在管状思维作用下，多考虑溶血造成的贫血及继发性血
基转移酶：203.1U/L；天冬氨酸氨基转移酶：255.5U/L；尿                           小板减少，并进一步用血小板减少来解释神经系统表现，在
检示:红细胞：5300/ul，蛋白(-)红细胞满布；BUN44.3mol/                        脑C T或核磁检查未见明显异常之后，常怀疑C T“检查结果”
L，肌酐668.9m o l/L；入院后7小时，患者突发间断抽搐，持                           不敏感，忽略了本专业的少见病。
续15秒，表现为四肢痉挛性强直发作，大汗，神志模糊，心
率120次/分，呼吸频率35次/分，血压升至156/92m m H g，脉                             （3）肾科医生：因肾脏改变为次要诊断条件，但传统血
氧饱和度75%左右，听诊双肺喘鸣音及湿罗音较重，两瞳孔                                  栓性微血管概念常强调肾脏异常，故无肾脏改变或改变轻微
等大等圆，2m m，对光反射稍迟钝，双侧肢体肌张力略高，                                 的常被遗漏。本病肾改变分三类，一类无改变；一类以蛋白
颈软，布氏征(－)，克氏征(－)，双侧巴氏征(－)，头颅C T                              尿为主，与肾小动脉血栓形成有关；第三类以血尿为主，与
提示陈旧脑梗塞表现，紧急气管插管后转入I C U治疗。患者                                肾小球动脉血栓有关。典型近因效应之误诊思维。
入科时意识呈浅昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，生命体征尚平
稳，全身可见少量散在淤紫斑块，穿刺输液针眼处较明显。                                        （4）皮肤科医生：误诊原因是知识面窄。水平低的医
实验室检查血常规多次：红细胞、血红蛋白、血小板进行性                                   生只看明白“血小板减少引起出血点和紫癜”。水平再高的
下降。患者于I C U治疗期间，仍间断出现双上肢抽搐，持续                                医生会想，止血的第一步是血小板聚集，形成塞子，塞住破
时间30s，无生命体征明显变化。多次全院会诊后考虑患者                                  口。出血点与血小板相关，何种原因造成血小板异常呢？知
药物性肝肾损伤的诊断是明确的，T T P诊断上仍有争议，主                                识面宽的皮肤科医生应会想到是血液系统疾病。
要矛盾集中在患者尿胆红素定性试验阴性、尿胆原定性试验
正常。治疗上给予激素冲击治疗，甲强龙160m g/天，适当输                                    （5）急诊或I C U医生：患者会以发热，血小板减少，神
注少量洗涤红细胞及新鲜冰冻血浆制品，给予促血小板生成                                   经症状，肾脏异常，溶血表现，皮诊等孤立症状就诊于急
素治疗，保护肝肾功能，水化碱化尿液，抗感染，营养支持                                   诊科，误诊原因是未用一个病去解释全部症状，即“一元
等治疗基础上患者在入I C U第3天意识转清，可以简单交流，                               论”。
第7天成功拔除气管插管。患者I C U治疗过程中，一度病情稳
定，血红蛋白维持在96g/L，血小板升至：165X109/L，乳酸                                 （6）检验科医生：该病外周血中，因微血管中纤维蛋白
脱氢酶由最高1168U/L降至：697U/L。入I C U第14天，患者再                        的切割，存在破碎红细胞，大于2%的红细胞就有意义。故检
次出现情绪异常，表现为瞻望，烦躁，自发性气胸表现。患                                   验科医生查血常规时，别忘记报告破碎红细胞情况。
者病情进行性恶化，再次出现血色素，血小板急剧下降表
现，血红蛋白：60g/L；血小板：22×109/L；破碎红细胞：                                  （7）其它科医生：主要误诊原因是1.不明白破碎红细
4.7%；尿红细胞形态监测：破碎红细胞4%，尿红细胞计数                                 胞的意义。2.肝酶、乳酸脱氢酶升高，和间接胆紅质升高，
16480；凝血功能：血浆活化部分凝血酶原时间测定：49s，                               没想到是溶血。3.持续出现的尿常规轻微异常，视而不见，
血浆凝血酶原时间测定31.80s，血浆凝血酶原活动度测定：                                常认为是尿路感染或实验误差，实际上任何轻微异常持续存
23%，国际标准化比值：2.63，血浆纤维蛋白原测定4.84g/                             在，都应重视。
L。综合考虑患者T T P诊断明确，但因患者经济问题，无法行
血浆置换治疗，自动出院。                                                 参考文献

    二、误诊思维分析                                                 [1]	 George JN . Thrombotic thrombocytopenic purpura [ J ] . N
                                                                    Engl Med , 2006, 354( 18) : 1927- 1935.
     （1）神经科医生：近90%因神经系统症状就诊，由于突
                                                             [2]	 张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].第 2 版.北京:科学
                                                                    出版社,1998:285- 289.

                                                             [3]	 ZHANG ZN, SHEN D. Diagnosis and Therapeutuc Effect Stan-
                                                                    dard of haematology[M]. 2nd ed. Beijing: Scientific Press,
                                                                    1998:285- 289. Chinese.

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