Page 21 - 麻醉与监护论坛2015年第4期

Review and CME Lecture

温监测，因为低温常导致凝血功能障碍，即使是中度的低体 （>1000m l）的情况下使用，主要目的是减少异体输血，从
温，核心温度降低1℃，也会显著增加手术失血量，加强体温 而增加成本效益、提高携氧能力、加速伤口愈合[35]以及减少
监测，使用变温毯保暖、使用输液加温装置等措施来保持正 异体输血及其相关并发症，提高患者的生存率[38]。血液稀释
常的体温范围，可以减少术后伤口的渗血[15]。 按容量可分为以下三种情况：①急性等容量血液稀释(a c u t e
normovolemic haemodilution，ANH)：对预计术中出血较多
五、血液保护性策略 的患者在麻醉诱导前或诱导后采血，同时输入等效容量的晶
体或胶体液使血液稀释，有输血指征或手术结束前再将采集
目前减少异体输血的措施主要有:促进红细胞生成，应 的新鲜自体血反顺序地回输给患者。由于采集的血液通常于
用止血药物，自体输血，控制性降压，这四种方式均能够降 8h内回输，所以保留了大部分血小板和凝血因子的凝血功
低异体输血的需求，是血液保护的有效措施。 能。通过A N H使血液一定程度稀释，术中H b、红细胞压积降
低，从而使血液有形成分丢失减少，以达到不输异体血或少
1.促进红细胞生成 输异体血的目的。对一些合并内科疾病的患者，急性等容性
择期或者限期手术患者围术期贫血是一种常见病，主要 血液稀释可以使红细胞减少，血液粘度降底，血流速度增
是由于术前铁缺乏或是慢性炎症性疾病，而术后贫血的主要 加，微循环改善，血液粘度下降等一系列有利的生理代偿变
原因是由于围术期血液的丢失，并可能会加剧炎症介导的抑 化，可以明显改善身体功能。②急性高容量血液稀释(a c u t e
制红细胞生成素的分泌和功能，而功能性铁缺还不能被口服 hyper-volemic hemodilution，AHH)：在不进行自体血转移
铁剂所纠正[31]。研究证明术前口服维生素B12、铁剂、叶酸 的前提下通过麻醉后血管床扩张，同时输入一定量的血浆代
[32]或者静脉注射促红细胞生成素可以增加H b的水平，且其剂 用品而达到高血容量状态，使血液稀释，增加对失血耐受的
量与RBC增加具有线性量效关系[11]。EPO是促进红细胞生成的 储备能力，减少出血时的红细胞丢失量。虽然A H H具有增加
因子，有研究发现在择期骨科手术的围术期应用重组人E P O 血容量、改善微循环、减少异体输血、维持血流动力学和内
可增加红细胞计数，提高H b和H c t水平，即使术前1天使用 环境的稳定等作用，但A H H对于心功能较差、高血压以及老
E P O和铁剂也可显著减少术中输血需求，并可降低术后死亡 年患者来说可引起循环负荷加重，可能会导致肺水肿和心衰
率[16]。从而更好的耐受术中血液的丢失，防止术后贫血。 的风险。③急性非等容量血液稀释(acute non-isovolemic
2.应用止血药物 hemodilution，ANIH)：术前采集一定量的血液后，再快速
止血药物对于减少血液丢失非常重要，可以预防性的使 补充2-2.5倍于采血量的等效晶体或胶体液来补充血容量，
用以减少术野失血，也可以做为大出血时的治疗方法。临床 降低红细胞压积，并于手术结束之前回输所采集的自体血。
上应用的止血药物包括抗纤维蛋白溶解药物（如抑肽酶、赖 A N I H之后，虽然血小板浓度降低，但凝血酶原时间(P T)、部
氨酸类似物氨基己酸和氨甲环酸）和强效止血药重组活化Ⅶ 分凝血活酶时间(A P T T)在稀释前后并无显著改变，凝血功能
因子（r FⅦa），以及由人纤维蛋白原、凝血酶或Ⅷ因子、 影响甚微，不会增加术中出血量[35,38]。
牛抑肽酶等组成用于局部止血的纤维蛋白粘合剂，可以减少
术后的失血[33]。 4.控制性降压
3.自体输血 在手术期间控制性降压亦可以减少患者术中出血，是血
与异体输血相比，自体输血可以避免经血液传播的疾 液保护的支柱之一。控制性降压是指在保证重要脏器氧供的
病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；不需检测血型和交叉 情况下，人为地将收缩压降低至80-90m m H g，平均压降低至
配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所 50-60m m H g或基础值的30%以下，使术野出血量随血压的降低
致的溶血、发热和过敏反应；可避免同种异体输血引起的差 而相应减少，使输血需要量降低或避免输血，为此麻醉应当
错事故；此外，自体输血是在短时间内新鲜血液的再输入， 有足够深度，以降低患者应激反应，保持患者术中血流动力
有效成分损失少，红细胞具有良好的活力和功能[34]。自体输 学稳定，减少术中失血[37]。
血技术有三种：①自体血液回收；②术前自体血储备；③血
液稀释[35]。 六、结语及展望
在急诊创伤患者不可能术前自体血储备，所以术中自体
血回收和利用成为创伤患者血液保护的重要方法[16]。此外， 对于创伤患者来说，血液是维持其生命的重要保障，因
自体输血在短期内新鲜血液的再输入，有效成分损失少， 此，应该根据患者的具体情况，手术方式，并结合现有的输
红细胞具有良好的活力和功能[34]。众所周知，红细胞42天 血指南等各方面综合考虑，在围手术期给予全面系统的血液
的储存期是基于两个要求：①在输注24h后75%的红细胞依 保护措施，最大限度地减少输血并发症，降低输血相关死亡
然存在于血液循环里；②在血袋里发生的溶血不超过1%。虽 率，以维持和推进整个治疗方案的稳定和有序进行。
然储存42天的红细胞能够达到这个标准，但是大量的实验室
和临床表明，与短期储存的红细胞相比，储存时间较长的红 参考文献
细胞更容易发生结构和功能上的病变，从而导致各种输血并
发症[36]。自体血液回收使患者丢失的血液重新返回患者的 [1] Fastag E, VaronJ, Sternbach G. Richard Lower: the origins of
血液循环系统而不是被丢弃[37]，应该考虑在可能严重失血 blood transfusion. J Emerg Med, 2013, 44(6):1146-1150.

LaboratoryRaenvdieCwlinaincdalCInMvEesLteigcatutiroen 44 FAM 2015 Jan/Feb Vol.22 Issue 1
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