Page 20 - 麻醉与监护论坛2015年第4期

Review and CME Lecture

障碍。但是创伤患者在急性失血的初期，由于血液浓缩及血 少输注后感染，预防发热性输血反应，降低H L A同种异体免疫
液重新分布等代偿机制，H b值可以暂无变化，一般需2-3h后 的可能性和血小板输注无效，一个主要的优点是避免了从白细
才会出现H b的下降，如果患者出血前无贫血，H b在短时间内 胞释放的生物活性物质参与输血相关的免疫抑制[19]。
下降到7g以下，表示出血量大，需要进行紧急液体复苏，包
括大量输血和最小化晶体的使用。大量输血通常被定义为： 3.急性肺损伤
①24h内输血量大于或等于病人总血容量；②24h内输注的血 T R A L I是接受多次大量输血患者常见和严重的并发症
量超过5000-7000ml或者短时期输入库存血达到循环血容量的 [15]，是主要的输血相关死亡原因[20]。主要表现为呼吸困
3/4；③一次连续输血超过病人血容量的1.5倍；④患者24h 难、急性低氧血症、心源性肺水肿、发热、低血压等症状
内输注大于10U的浓缩红细胞（P R B C s）[6]。大量输注晶体胶 [21]，白细胞和血小板减少，X光见双侧肺部浸润。在死于
体液以及不含凝血因子的血液成分常常可合并有凝血功能的 急性肺损伤的患者，典型的尸检结果是肺水肿、弥漫性肺
障碍，会造成围手术期感染率和死亡率的上升，所以使用新 泡损伤、透明膜的形成和肺泡里广泛的中性粒细胞浸润和
鲜冰冻血浆（F F P）来纠正凝血功能异常，常用的剂量是10- 聚集[22]。可以用“两次打击假说”解释：第一次打击是感
15m l/k g[7]。有研究发现在创伤复苏中高F F P对P R B C s比与降 染、外伤、脓毒症、机械通气、手术创伤或大量输血等对血
低患者死亡率相关[8]，但最近的m e t a分析指出，尚不能确定 管内皮的损伤可刺激中性粒细胞形成中性粒细胞外诱捕网
高F F P对P R B C s比在降低创伤患者病死率中的作用[9]，所以目 (neutrophilextracellular traps，NETs)，使其附着于肺
前一种广泛的做法是按照1:1:1的比例输注P R B C s、血小板和 血管内皮，然后输入的血浆成分中包含的生物反应凋节因子
FFP，以尽可能的接近全血。 （如在库存的红细胞和血小板浮层血浆中发现的脂肪激发分
子、细胞因子、C D40配体和/或白细胞抗体等）介导第二次打
四、输血的并发症 击[23]。这些调节因子可激活附着的中性粒细胞释放氧化酶和
蛋白酶等而损伤血管内皮，或者通过浓缩蛋白和颗粒蛋白达
输血是对急性创伤失血性休克的主要治疗方法，也是导 到局部高浓度，增强其毒性，造成毛细血管漏出及急性肺损
致术后预后不良的独立危险因素[10]，因为输血与潜在的致命 伤[24]。此外，红细胞或血小板的长期储存过程中各种物质积
性非感染性风险相关，比如溶血反应，输血相关急性肺损伤 累也可能引起抗体阴性的T R A L I[25]，因此，建议输入新鲜的
（transfusion-related acute lung injury，TRALI），输 红细胞和血小板成分以预防TRALI。
血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft 4.输血相关的感染
versus host disease，TA-GVHD）[11]，此外，异体输血可 由于自身血液的生理储备有限、组织灌注不足、以及
产生吞噬作用，趋化作用，从而抑制患者的免疫功能，改变 炎症的发展，复苏后常发生感染及多器官功能障碍综合征
患者的免疫状态，使患者容易受感染[12,13]，甚至可能会导 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至
致严重脓毒血症，已报道输血相关脓毒症的发生率至少为 死亡，而全身炎症反应的激活是失血性休克的重要病理生理
1:500000[14]。血制品还有免疫调节作用，可能会导致多器官 成分[26]。血管腔隙内的炎症应答反应需要两个触发器，一
功能障碍综合症（MODS）[15]。 个是内皮细胞激活作用，如外科手术，感染或创伤，其次是
异体输血的血制品，包括P R B C s、浓缩血小板、F F P中含有的
1.溶血性输血反应 生物反应调节剂可以触发并增强急性炎症反应，已经证明白
溶血性输血反应（hemolytic transfusion reactions， 细胞介素类(I L-6；I L-8/C X C L8)、组织因子、转化生长因
H T R s）是由于人为的失误而导致的血型不合输血，将导致急 子-β（T G F-β）和炎症趋化因子类（单核细胞化学吸引蛋
性溶血性输血反应和死亡[16]，急性溶血性输血反应发生在同 白质-1，M C P-1/C C L2；趋化因子-1，C X C L1）与此相关。受
种异体输血（allogeneic blood transfusion，ABT）后24h 血者大约有1/5000的发生率可能诱发全身炎症反应综合症
内，A B O不相容性输血则发生于输血过程中，延迟性溶血性 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[27]，
输血反应（delayed hemolytic transfusion reactions， 而且术中输血的剂量与发生S I R S的风险性呈剂量依赖性，可
D H T R）发生于记忆性免疫应答之后，这一免疫应答为受血者 以预测输血7U-8U血制品将会有20%-25%的几率发生S I R S，而
因以前的输血或怀孕产生的同种异体免疫，而对供血者的红 术中限制性输血可能会减少术后发生SIRS的风险[28]。
细胞抗原发生的免疫反应。发生H T R s后果的严重性取决于受 5.输血相关其他并发症
血者抗体的强度,通常为A B O抗体以及输血量，与输血的速度 创伤性休克患者因为失血过多，往往需要大量输血，大量
也可能相关。大部分死亡患者输血的剂量都在200ml以上[17]。 输血还可能导致低体温、空气栓塞、乳酸性酸中毒、稀释性
2.输血相关免疫抑制 凝血功能障碍、电解质和容量异常风险的增加[29]，常见的电
R B C输注引起的免疫调节作用是由于细胞因子、脂质和其 解质异常包括由于用于保存P R B C s的柠檬酸导致的低钙血症与
他水溶性生物活性物质，最有可能是因为同种异体白细胞的免 高钾血症；输血相关性循环超负荷（transfusion-associated
疫调节作用导致。免疫激活导致输血相关肺损伤或免疫抑制， circulatory overload，TACO）也是一种常见的输血并发症，
增加感染并发症的可能性。红细胞的储存导致细胞变形能力的 输血的容量和成分似乎也是重要的危险因素[30]，在老年人心
下降，并增加对血管内皮细胞的粘附，导致微血管流量受损， 血管疾病患者很早的时候可能会出现[14]。此外，应该加强体
降低氧的输送[18]。所以红细胞保存前常规去除白细胞可以减

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