Page 15 - 麻醉与监护论坛2015年第6期
P. 15

Review and CME Lecture

喉镜显露的水平。                                                    镜（台州瀚创医疗器械科技有限公司，浙江）也有三个适合
     对于强烈拒绝吸入麻醉诱导以及无合适面罩的患儿，可                               小儿应用的镜片（图1F）。目前文献中已有多篇在正常气道
                                                            和困难气道小儿应用这些视频喉镜的报道。总体上讲，与常
采用以下两种方法[5]。①应用非常小剂量的静脉麻醉药物使                                规直接喉镜相比，视频喉镜常常可获得好的声门显露，甚至
小儿丧失意识但保留自主呼吸。采用缓慢滴定给药方法应用                                  在困难气道情况下亦是如此，而且这些新型喉镜通常有效，
异丙酚0.5～1m g/k g即能达到此目的；采用缓慢滴定给药方                            并能解决许多困难气道问题。但是，这些设备的大小及其所
法应用氯胺酮1～2m g/k g亦能达到此目标。在患儿意识丧失                             需的张口度决定了它们在小儿的有用性。
后，应用七氟烷加深麻醉，直至到达满足喉镜显露的麻醉深
度。②采用全凭静脉麻醉来达到上述目标。然而，无论选择                                    图1 目前具有小儿镜片的视频喉镜
何种方法，笔者认为保留自主呼吸对于小儿困难气道的安全                                   Figure1 GlideScope with pediatric lens
和成功处理至关重要。
                                                                二、声门上气道装置
     如果患儿较早出现气道梗阻，则可将其放置在侧卧位，                                    1.喉罩通气道
以使舌体脱出口腔和有效实施托下颌操作。如果这种方法不
能满意缓解气道梗阻，则应放置口咽通气道或软质的鼻咽通                                       喉罩通气道（图2A）在小儿困难气道处理中占据着核心
气道辅助开放气道[1,2]。                                              地位。虽然发明喉罩通气道的初衷是为了解放麻醉医师的双
                                                            手，但是实践证明其用途远远不止于此。首先，对于短小手
     在将患儿的麻醉加深到一定深度之后，即可采用传统硬                               术它能替代气管插管；再者喉罩通气道能够用作救援性气
质喉镜实施喉部显露。如果直接喉镜显露困难或喉显露视野                                  道，在气管插管失败时用于维持患者氧合和麻醉。另外，喉
不佳，重要的是应尽量减少直接喉镜显露的次数，因为其可                                  罩通气道能够被最有效地用作促进小儿光导纤维支气管镜引
导致明显的气道损伤或出血，从而使随后其他气道管理方法                                  导气管插管的工具[1,4]。据报道，经典喉罩通气道（c L M A）
的应用发生困难甚至不可能。如果使用常规器具（例如气管                                  已被用于34例颅面畸形或者黏多糖贮积症的患儿，结果发现
插管引导器或弹性橡胶引导管）实施气管插管失败，则必须                                  c L M A为全部患儿提供了好或满意的气道，并且无患儿出现通
采用备用方案进行处理。                                                 气失败[8]。相比之下，正常气道患儿麻醉诱导后，98%能够保
                                                            证呼吸道通畅[9]。另外，通过c L M A插入光导纤维支气管镜观
     （4）预知性困难气管插管处理的标准原则                                    察发现，54%的患儿可见完全性或部分性喉视野，其余患儿在
     包括：①准备所有的工具，并在患儿到达麻醉室之前检                               c L M A通气罩内可见会厌。通过对光导纤维支气管镜实施一些
查所有的工具。②得到训练有素的助手，其可能是一位经验                                  操作，在所有患儿均能显露喉部结构，并且如果需要亦能实
丰富的麻醉医师。③提前制定气道管理计划，并制定“备用                                  施光导纤维支气管镜引导气管插管[8]。除了在小儿麻醉实践
处理计划”，例如如果事件发展超出了预期应该如何处理？                                  中应用c L M A的许多病例报道之外，上述研究结果进一步表明
是唤醒患儿还是建立手术气道？                                              cLMA是小儿困难气道安全处理的必需器具。
     2.设备和技术
     （1）传统硬质喉镜                                                   2.其它声门上气道装置
     合适镜片的选择非常重要。在不同程度的小下颌患者，                                    其它潜在有用的声门上气道装置包括Proseal喉罩通气道
应用传统扁平弯型镜片（例如Macintosh喉镜）的喉部显露视                             （图2B）、Air-QTM喉气道装置（图2C）和I-Gel（图2D）。
野常常令人失望，因为此种镜片不能将正常舌体满意地压缩
进下颌间隙，这样舌体的后1/3常常遮挡喉部显露的视野，从
而导致喉结构显露不佳[1]。婴儿气道亦可出现类似小下颌患
儿的情况，因为婴儿的大部分舌体是在口腔内以促进吮吸，
而且下颌骨发育相对缓慢和喉的位置较年长小儿和成年人
高。这些解剖差异的最终影响是弯型喉镜显露视野不佳[6]。
因此，有理由认为，对于任何舌体相对较大的情况，无论是
婴儿或小下颌的儿童，均应首选直型喉镜实施喉部显露。
     配备有标准小儿镜片的视频喉镜是一种可供选择的新
型工具，不仅能够用于教学，而且亦可用于困难气管插管
处理。目前已经有五种国外生产的视频喉镜具有可用于
小儿的型号，它们是一次性A i r t r a q®光学喉镜（P r o d o l
Meditec,Vizcaya,Spain）（图1A）、GlideScope® 视频喉
镜（Verathon,Bothell,WA,USA）（图1B）、Storz DCI®视
频喉镜（Karl Storz, Tuttlingen, Germany）（图1C）、
Truview PCD™婴儿喉镜（Truphatek, Netanya,Israel）（图
1D）和Pentax-Airway Scope视频喉镜（Pentax-AWS，Ambu
Glen Burnie MD，USA）（图1E）[7]。另外，国产的HC视频喉

LaboratoryRaenvdieCwlinanicdalCIMnvEeLsteicgtautrioen   28  FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1
                                                       123
   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20