Page 20 - 麻醉与监护论坛2015年第5期

Review and CME Lecture

龄患儿手术日渐增多，因此围术期对麻醉管理要求不断提 定麻醉深度下及时吸出气管、口咽分泌物以免阻塞通气道，
高。相关研究显示，气道高反应受年龄的影响，年龄越小气 抗胆碱药物戊乙奎醚和阿托品可减少分泌物的产生和抑制迷
道高反应的发生率越高[16]，其中1-6岁间最明显，而7岁之 走神经反射从而减轻气道高反应，推荐术前使用。在做插
后则相对稳定。小儿正处于生长发育的关键时期，作为一个 管、拔管等对气道有较大刺激的操作时，应选择合适时机，
特殊群体，与成人相比，无论在解剖结构还是生理病理等方 在一定麻醉深度下进行，动作轻柔、迅速。黄希照等人的研
面都有较大不同：肺泡数量为成人的10%，有效肺泡面积为 究结果显示，在一定的麻醉深度下拔管更有利于减少继发的
成人1/3，但耗氧量却为成人2倍，肺换气效率较低；另一方 呼吸道并发症，且并未延长自主呼吸的恢复时间和拔管时间
面，小儿舌头大，颈短，呼吸道管径相对较小，腺体分泌旺 。[23]
盛，易发生舌后坠及呼吸道分泌物堵塞。这些小儿特殊的解
剖特点及病理生理特征使得不少患儿容易发生呼吸系统并发 2.围麻醉期气管、支气管痉挛的处理
症，从而引起气道高反应并持续4-6个星期[17]。全身麻醉下 张涵的研究结果显示，麻醉前对气道高反应患者给予糖
小儿气道高反应的诱因有很多，如小儿免疫系统发育不完善 皮质激素、大量的抗胆碱药物、利多卡因等预处理，可有效
易患上呼吸道感染；小儿呈过敏体质；浅麻醉下外科手术、 减少和防止气管、支气管痉挛的发生[24]。麻醉过程中，若
麻醉等操作刺激促使迷走神经张力增高等[18]。 发生气道压升高，S p O2降低等症状时，应快速诊断，去除诱
因，对症治疗。如因麻醉浅而插管过深引起，则应在加深
3.气道高反应的检测方法 麻醉的同时退出气管导管；如因药物过敏引起，则应立即
目前，临床上最常见的检测方法为激发实验，根据实验 停止使用。当诱因排除后，症状仍不能缓解时，应考虑选
试剂的不同可具体分为药物实验、运动实验和特异性激发试 择支气管扩张药物。处理措施为在加深麻醉的同时，呼吸机
验，其中药物实验最为常用。气道高反应的起源是多方面 打手控模式，采用小流量快速加压给氧直至气管、支气管痉
的，不同的检测方法也是不等价的。如A c h的直接激发试验 挛缓解，为药物治疗赢得宝贵时间；静脉推注地塞米松20m g
主要反映慢性气道重塑，而甘露醇的间接激发试验则能更好 或氢化可的松100-200m g静滴，氨茶碱0.25m g/100m l持续静
地反映气道的炎症[19]。肺功能测定是检测气道高反应的另一 滴。麻醉恢复期气管、支气管痉挛发生时间多为吸痰时或拔
重要手段[20]，其中一秒用力呼气容积(forced expiratory 管前，多数患者为突发气道高压，S p O2下降，双肺布满哮鸣
v o l u m e i n o n e s e c o n d，F E V1)、最大呼气流量(p e a k 音。此时处理方法与术中发生气道高压的处理方法类似，若
expiratory flow，PEF)、肺总阻力(resistance of lung， 病情严重者，可带管送I C U，待气道压下降，病情稳定后可
R L)可反应气道高反应时气管、支气管的变化情况。F E V1可 考虑拔管送回病房。
间接反映气道口径的变化，F E V1和P E F测定值反映气道高反
应程度。有研究表明，气道解剖是气道高反应哮喘患者的独 五、展望
立危险因素，这个结构可以仅由两参数描述，即气管的横截
面积和位似比。在B o k o v等人的l o g i s t i c多因素分析中，气 近年来，外科手术和麻醉的技术水平不断提高，但术中
管区和气道高反应程度是哮喘的独立预测因素[21]。 气管、支气管痉挛的发生率并未有明显降低。虽然，围手术
血清高敏C反应蛋白（h s-C R P）可以作为气道炎症的 麻醉期气管、支气管痉挛的发生率仅与麻醉方式、手术部位
标志之一，目前发现各种因素已影响到了h s-C R P水平。 有关，不受性别、年龄、哮喘严重程度、麻醉和手术时间的
S h i m o d a 等[22] 人的研究发现，血清h s-C R P与肺功能中的 影响，但在出现气道高反应的患者中，发病年龄、肥胖、种
F E V1、痰巨噬细胞呈负相关，但与痰嗜酸性粒细胞呈正相 族、性别等因素与临床症状、传统治疗方法的效果息息相
关。 关。在全身麻醉下患者气道高反应这一领域，我们仍有很多
问题亟待解决。目前尚没有确切的生理，免疫，或组织学特
四、麻醉管理 征来确定气道高反应的诊断，因此，其诊断往往是通过症状
模式相关的临床基础和对治疗的反应而确定[25]。希望未来我
麻醉手术中有许多因素可诱发患者气道高反应，出现气 们能从科研的角度出发，建立气道高反应动物模型[26]，深入
管、支气管痉挛，死亡率高达70%，严重威胁病人的生命安 探讨其与全身麻醉的相关性、特征性变化、发生机制、血清
全。因此，麻醉前和麻醉过程中对发生的气道高反应及时、 学变化等，为临床麻醉工作提供强有力的理论支撑。
准确的判断和处理具有重要意义。
参考文献
1.气道高反应患者围麻醉期注意事项
麻醉医生应术前访视病人，详细了解患者的病史，做好 [1] Stanković I, Pejcić T, Rancić M, et al.The impact of inhaled
麻醉前的风险评估，调整好病人的状态，对潜在诱发因素加 corticosteroids on cough and bronchial hyperreactivity in
以处理或避免。麻醉过程中加强监护，对气道高反应患者麻 cough variant asthma.Med Pregl 2010,3(4):170-174.
醉管理重点应放在预防上，注意防止气道收缩，如果发生则
应最大限度的缓解或减轻其收缩程度，使之逆转。术前应常 [2] Silvia V, Bruno D, Anne LL, et al.Neonatal hyperoxia up
规使用抗生素、激素和支气管扩张药物控制呼吸道炎症改善
通气功能；术中应尽量避免或减少使用组胺释放药物，在一

Laboratory RanevdieCwlinaincdalCInMvEesLteigcatutiroen 50 FAM 2015 Jan/Feb Vol.22 Issue 1
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