Page 18 - 麻醉与监护论坛2015年第10期
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Laboratory and Clinical Investigation

     于开始C R R T前、治疗24h及48h时留取血液标本进行动脉                                     表3 两组参数治疗前后比较
血气、肌酐和血钠的检测。试验做到病人知情同意。
                                                                          Table3 Comparison of the parameters in the two groups before and
     3.统计学分析                                                                       after treatment
     计量资料以x±s表示。采用S P S S13.0软件进行统计学分
析。两组间均数比较先经方差齐性检验，方差齐用两样本的t                                                             乳酸盐组（n=34）         碳酸氢盐组（n=29）
检验，方差不齐则用t’检验。取P＜0.05为差异有统计学意
义。                                                                        乳酸（mmol/L）

                                                                          CRRT前         3.98±0.8           4.26±1.0

                                                                          24h后          3.44±0.5#          2.91±0.6*
                                                                          48h后          3.15±0.4#          2.03±0.7*

                                                                          PH

                                                                          CRRT前         7.10±0.18          7.01±0.25

                                                                          24h后          7.35±0.16*         7.37±0.16*

    二、结果                                                                  48h后          7.37±0.09*         7.41±0.13*
     1.病人基本情况
                                                                          BE(mmol/L)
     两组患者年龄、体重、性别构成、A P A C H EⅡ评分、C R R T
治疗剂量等无统计意义差别。尿量、超滤量和24h液体平衡量                                              CRRT前         -11.43±3.69        -13.7±3.98
在碳酸氢盐组较乳酸盐组有所升高、但经体重校正后无统计                                                24h后          -4.34±3.12*        -3.21±2.96*
意义差异（见表1）。乳酸盐组有3人因代谢性酸中毒需静脉
输注5%碳酸氢钠，感染性休克者1人因乳酸持续升高难以纠正                                              48h后          -3.21±2.12*#       2.23±0.47*
而改为碳酸氢盐置换液继续CRRT治疗，并剔除。
                                                                          碳酸氢根(mmol/L)

                                                                          CRRT前         14.53±3.45         13.41±4.12
                                                                          24h后          16.56±5.17         18.24±5.08*

                                                                          48h后          19.32±4.78*        23.12±4.97*

                                                                          肌酐(umol/L)

                                                                          CRRT前         401.12±32.34       386.42±23.12
                                                                          24h后          243.52±23.98*      214.68±32.10*

表1 病人基本情况                                                                 48h后          151.67±26.54**     142.15±21.56**
Table1 General condition of the patients
                                                                          血钠(mmol/L)

                                                                          CRRT前         138.3±14.6         136.2±13.3

               乳酸盐组（n=34）                 碳酸氢盐组（n=29）                     24h后          137.9±19.5         140.3±18.0
                    58.5±0.9                    60.4±1.8
   年龄（岁）            68.9±2.1                    73.6±1.9                  48h后          140.5±11.8         144.5±15.8
   体重（kg）               56%                          62%
    男性（%）           22.8±1.4                    24.1±2.1                  MAP(mmHg)
     APACHEⅡ        38.4±1.5                    40.7±2.0
CRRT剂量ml/kg.h     304.0±23.4                   362.3±31.7                 CRRT前         75.6±2.5           74.8±2.3
   尿量 ml/24h      223.6±46.5                   257.3±38.5
   超滤量ml/h                                                                24h后          76.2±2.2           78.2±1.5
 24h液体平衡量       -865.76±97.56               -1021.23±89.78
                                                                          48h后          77.8±2.1           76.5±2.0

                                                                          注：与治疗前比较 *P＜0.05，**P＜0.01；与碳酸氢盐组比较 #P＜0.05

     2.置换液构成                                                              换液的关键成分。传统观点认为碳酸氢根是符合生理情况的
     乳酸盐置换液采用商品化制剂（上海华源长富药业，                                              碱基，是肾功能衰竭情况下纠正酸中毒的理想碱基。但有人
2L/袋）。碳酸氢盐置换液由I C U根据南京军区总医院配方自                                           认为应用碳酸氢盐置换液可以引起血浆张力升高并且在通气
行配制[2]（0.9%氯化钠 3000m l+5%葡萄糖150m l+10%葡萄糖                                 不足的情况下还可以引起高碳酸血症。碳酸盐性质不稳定，
酸钙30m l+25%硫酸镁3.2m l+灭菌注射用水850m l+5%碳酸氢钠                                  目前国内尚无商品化碳酸氢盐置换液，需要各中心在需要时
250ml），氯化钾根据电解质监测结果临时加入。两种置换液                                             自行临时配制，污染、增加工作量和质控标准不统一成为制
离子终浓度和渗透压见表2。                                                             约临床应用的问题。碳酸氢盐久置会产生沉淀，为保证稳定性
                                                                          镁和钙离子浓度相对较低[3]。出现的碳酸钙沉淀，不但影响终
表2 两种置换液离子浓度和渗透压（mmol/L）                                                  离子浓度，而且堵塞管路、滤器影响治疗效果。乳酸盐置换液
Table2 The ion concentration and osmotic pressure of the two groups       是目前国内最易得到的商品化置换液,性质稳定易于长时间保
of substitution fluid（mmol/L）                                             存[4]。乳酸进入体内后，可以在肝脏和肌肉转变为H C O3-。长时
                                                                          间内乳酸盐被认为是CRRT的标准置换液。但是在严重肝功能衰
乳酸盐组   Na+    K Mg Ca Cl Lactate HCO3- Glucose 渗透压                        竭和肌肉血流量下降的病人，乳酸盐置换液的应用尚有争议。
碳酸盐组  135.0  2.0 0.75 1.875 108.5 33.75 0 7.569 290                       虽然目前CRRT已成为危重病人的重要治疗手段，但国内尚未见
      142.2                                                               乳酸盐置换液在危重病人中应用效果的研究。
             # 0.80 1.63 108.0 0 34.8 8.9  298
                                                                               我们的研究表明，碳酸氢盐置换液较乳酸盐置换液能够
     3.指标变化                                                               更迅速、更大幅度地降低血乳酸，与其他人的研究结果一致
     乳酸盐组在C R R T治疗24h、48h后，乳酸呈下降趋势，但                                     [5]，这可能是碳酸氢盐置换液在高乳酸血症的病人中更易于
未达到统计意义差别。碳酸氢盐组CRRT治疗24h后，乳酸即下                                            被选用的原因。我们的结果提示应用乳酸盐置换液行C R R T过
降，至48h乳酸较治疗前均达到显著意义差异（P＜0.05）。                                            程中，血乳酸浓度未见升高。虽然乳酸盐置换液组乳酸浓度
血PH值、BE和HCO3-在CRRT治疗后24h、48h两组均显著升高。                                      高于碳酸氢盐组，但由P H值评价的代谢性酸中毒的控制在两
血清肌酐在治疗24h后两组均显著下降，48h下降更为显著，                                             组是相似的，说明乳酸升高并未导致代谢性酸中毒，这可能
而平均动脉压和钠离子在治疗过程中无统计意义差别。除乳                                                要归于连续性肾脏替代治疗对其他酸性代谢产物的清除能
酸、BE外,CRRT 48h后乳酸盐组和碳酸氢盐组各时间点参数均                                          力。也可能与已将严重肝功能衰竭的病人排除，且感染性休
无统计学差异(见表3)。                                                              克的病人数量较少且本组病人病情并不太重有关。亦有实验
                                                                          证实C R R T本身具有强大的清除乳酸的能力[6]。这与以往认为
三、讨论

除离子浓度和渗透压要求与血浆相似外，碱基是C R R T置

               Laboratory and Clinical Investigation                  57  FAM 2013 Jan/Feb Vol.20 Issue 1
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